Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Läkemedelsvärdering: Kapsaicinplåster 179 mg (8 %) vid perifer neuropatisk smärta hos vuxna

Sammanfattande värdering

Applicering av ett plåster innehållande 179 mg (8 %) kapsaicin (Qutenza) under 30–60 minuter kan i vissa fall resultera i påtaglig minskning av perifer neuropatisk smärta. Effekten kan kvarstå i flera veckor. Eftersom mängden och styrkan av kapsaicin som finns i Qutenza-plåstret är mycket irriterande är det av stor vikt att de appliceras av erfaren sjukvårdspersonal med lämplig skyddsutrustning i en lokal med god ventilation. Dessutom måste man se till att plåstret tas om hand på korrekt sätt efter applicering.

 

Lokala reaktioner, med rodnad och värmeökning efter applicering är vanliga och vid studier på postherpetisk neuropatisk smärta (PHN) valde man som jämförelsebehandling ett plåster med en liten mängd kapsaicin (0,04 %). Vid studier på smärtsam diabetesneuropati (DNP) var däremot jämförelsebehandlingen ett placeboplåster.

 

Andelen patienter med PHN, som efter 2–3 månader blivit mycket eller väldigt mycket förbättrade var 8–12 procent högre med kapsaicinplåster 8 procent jämfört med ett lägre doserat kapsaicinplåster 0,04 procent (NNT 8–12).
Andelen patienter med DNP som fick en god smärtlindring var cirka 11 procent högre med kapsaicinplåster 8 procent jämfört med placeboplåster (NNT 9). Vid HIV-associerad neuropatisk smärta är NNT 11 för att får en minst 30-procentig smärtminskning.

 

Lokala reaktioner och smärta i samband med applikationen är relativt vanliga men i övrigt fördras behandlingen väl. Innan applikation måste man försäkra sig om att huden är intakt. Alla patienter med befintliga sensoriska störningar ska bedömas kliniskt för tecken på sensoriskt bortfall före varje applicering av Qutenza. Om sensoriskt bortfall observeras eller försämras ska behandlingen med Qutenza omprövas (enligt Fass).

 

Det är inte klart vilka subgrupper av patienter med perifer neuropatisk smärta som har störst analgetisk effekt av behandlingen med kapsaicinplåster 8 procent. En metaanalys pekar mot att hypoestesi och frånvaro av allodyni är gynsamma faktorer för att uppnå komplett smärtlindring hos patienter med postherpetisk neuralgi (PHN) eller HIV-associerad neuropati (HIV-AN). Ökad smärta vid beröring var associerade med ett sämre behandlingsutfall hos patienter med PHN [1]. Dessa resultat är inte i linje med en öppen studie på 20 patienter med perifer neuropatisk smärta som undersöktes med kvantitativ sensorisk test (QST) i samband med behandling med kapsaicinplåster 8 procent. Denna studie pekade mot att förekomsten av köld- och ”pinprick”-hyperalgesia var prediktiva för ett bra behandlingssvar [2]. Denna studie pekar också mot att förlusten av c-fiberfunktionen, som kan mätas med QST inte relaterar till den smärtlindrande effekten med kapsaicinplåster 8 %.

Qutenza subventioneras endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.



Indikation och dosering

Qutenza (kutant plåster 179 mg kapsaicin) är indicerat för behandling av perifer neuropatisk smärta hos vuxna. Plåstret ska appliceras på de hudytor som smärtar mest (högst fyra plåster à 14 cm x 20 cm). Den smärtande ytan ska fastställas av läkaren och markeras på huden. Kapsaicinplåstret ska appliceras på intakt, icke irriterad, torr hud och får sitta på under maximalt 30 minuter på fötterna (till exempel vid HIV-associerad neuropati, (HIV-AN), smärtsam perifer diabetesneuropati) och i 60 minuter på övriga ställen (till exempel vid postherpetisk neuralgi, PHN). Vid fullständig eller partiell effekt kan Qutenza-behandlingarna upprepas efter tidigast tre månader.

Behandlingsytan kan förbehandlas med ett lokalbedövningsmedel, alternativt ges ett peroralt analgetikum, innan plåstret appliceras, för att minska den procedurrelaterade smärtan.

Verkningsmekanism 

Kapsaicin, som även förekommer i chilipeppar, är en selektiv agonist för TRPV1-receptor, som framförallt finns på omyeliniserade smärtfibrer (c-fibrer) och även tunt myeliniserade smärtfibrer (a-delta fibrer) [3]. Efter aktivering av TRPV1-receptorer leder kapsaicin till perifer frisättning av ett flertal neuropeptider (till exempel Substans P och/eller CGRP) vilket kan orsaka en brännande smärta som oftast går över inom ett dygn. På friska frivilliga medförde 60 minuters applicering av kapsaicinplåster 8 procent en påtaglig reduktion av densiteten av epidermala nervfibrer, som återhämtade sig efter 24 veckor [4].

Klinisk effekt

Det föreligger en sammanställning av de kliniska studierna på kapsaicinplåster 8 procent [3]. Initialt prövades behandlingen på patienter med postherpetisk neuropatisk smärta och även HIV-associerad neuropatisk smärta. På senare tid har även smärtsam diabetespolyneuropati och andra perifera neuropatiska smärttillstånd studerats.

Smärtsam diabetespolyneuropati

På indikationen smärtsam diabetespolyneuropati (DNP) har två randomiserade fas III-studier avslutats varav den ena dubbelblind med placeboplåster som jämförelse (STEP-studien) [5] och den andra öppen med 30 respektive 60 minuters applicering av kapsaicinplåster 8 procent ovanpå rutinbehandling (Standard of care/SOC) jämfört med enbart SOC (PACE-studien).

I STEP-studien, som inkluderade patienter som hade haft DNP under cirka 6 år, jämfördes en applicering av upp till fyra kapsaicinplåster 8 procent under 30 min (n=186) med motsvarade antal placeboplåster (n=183) på smärtsamma områden på fötterna [1,3]. Smärtintensiteten under vecka 2–8 var 27,4 procent lägre jämfört med utgångsläget med kapsaicinplåster 8 procent. I placebogruppen minskade smärtintensiteten med 20,9 procent [3]. Andelen patienter som blev mycket eller väldigt mycket förbättrade (much improved, very much improved) efter tolv veckor var 41 procent med kapsaicinplåster 8 procent och 30 procent med placeboplåster [1].

I den öppna 52-veckorsstudien på 468 patienter med smärtsam diabetesneuropati sedan 4,3 år (PACE-studien) jämfördes maximalt sju 30- eller 60-minuters behandlingar (minst åtta veckor mellan varje behandling) mot rutinbehandling (standard of care, SOC). Det primära utfallsmåttet i denna studie var den procentuella förändringen av Norfolk Quality of Life diabetic neuropathy (Norfolk QOL-DN) [6], en skala som utvecklades av en av författarna till PACE-studien [7]. Totalpoäng på denna skala var 41,4 vid studiestart.

Behandling med kapsaicin 8 procent medförde att Norfolk QOL-DN totalpoäng reducerades (förbättrades) med 27,6 respektive 32,8 poäng jämfört med en minskning med 6,7 med SOC. Tolkningen av denna skillnad försvåras av att övriga behandlingar mot smärtsam diabetesneuropati inte har utvärderats med detta effektmått.

Postherpetisk neuralgi

I en metaanalys av de två pivotala studierna på postherpetisk neuralgi C116 [8] och C117 [9] var andelen patienter som blivit mycket eller väldigt mycket förbättrade 37 procent med kapsaicinplåster 8 procent jämfört med 25 procent med kapsaicinplåster 0,04 procent [10].

I båda studierna var minskning av smärtintensiteten det primära effektmåttet 8 veckor efter applicering av kapsaicinplåster 8 procent under 60 minuter. I studie C116 (n=402) minskade smärtskattningen med 30 procent, medan smärtskattningen minskade med 20 procent med kapsaicinplåster 0,04 procent (p<0,001) [8]. I studie C117 (n=418) minskade smärtskattningen med 32 procent. Smärtintensiteten minskade med 24 procent med kapsaicinplåster 0,04 procent (p=0,011) [9].

HIV-associerad neuropati

Kapsaicinplåster 8 procent har även studerats vid HIV-associerad neuropati i två kontrollerade studier C107 (n=307) [11] och C119 (n=494) [12] som jämförde 30, 60 och 90 minuters applicering. Resultaten från studie C119 var inte statistisk signifikanta avseende det primära utfallsmåttet. Vid metaanalys av dessa två studier anges NNT 11 för att en patient ska få en minst 30-procentig smärtreduktion [3].

Jämförelse mot pregabalin

Utöver studierna på selektiva patientpopulationer föreligger även en jämförande öppen studie (n=559) mellan kapsaicinplåster 8 procent och pregabalin på patienter med perifer neuropati av varierande genes men inte diabetes polyneuropati [13]. Andelen patienter där smärtintensiteten minskade med minst 30 procent efter åtta veckor (primärt effektmått) var 55,7 procent för kapsaicinplåster 8 procent och 54,5 procent med pregabalin.

Farmakokinetik och interaktioner

En applikationstid på 30 respektive 60 minuter medför en minst 30-procentig smärtreduktion hos cirka 40 procent i den mest omfattande studien på ett blandat patientmaterial. Effekten kan vara upp till 20 eller 22 veckor och proceduren kan då upprepas [3].

Risken för läkemedelsinteraktioner med denna behandling får anses som obefintlig då behandlingen är lokal och kortverkande.

Säkerhet

I samband med applikation av kapsaicinplåster 8 procent anger cirka 60 procent ökad smärta eller hjärtklappning. Enligt klinisk erfarenhet kan vissa patienter få mycket påtaglig smärta. Detta bör särskilt beaktas då patienter med hjärtkärlsjukdom skall behandlas.

Allvarliga biverkningar var sällsynta i de kliniska prövningarna som låg till grund för den systematiska översikten [3].

Pris

Priset som anges på www.fass.se är 2 607 kr för ett Qutenzaplåster 14 x 20 cm (december).

Subventioneringen är villkorad till patienter som inte får tillräcklig smärtlindring av amitriptylin eller gabapentin.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar

Källa

  1. Katz NP, Mou J, Paillard FC, Turnbull B, Trudeau J, Stoker M. Predictors of response in patients with postherpetic neuralgia and HIV-associated neuropathy treated with the 8% capsaicin patch (Qutenza). Clin J Pain. 2015 Oct;31(10):859-66
  2. Mainka T, Malewicz NM, Baron R, Enax-Krumova EK, Treede RD, Maier C. Presence of hyperalgesia predicts analgesic efficacy of topically applied capsaicin 8% in patients with peripheral neuropathic pain. Eur J Pain. 2016 Jan;20(1):116-29
  3. Burness CB, McCormack PL. Burness C.B. and P.L. McCormack. Capsaicin 8 % patch: a review in peripheral neuropathic pain. Drugs. 2016 Jan;76(1):123-34
  4. Kennedy WR, Vanhove GF, Lu SP, Tobias J, Bley KR, Walk D et al. A randomized, controlled, open-label study of the long-term effects of NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, on epidermal nerve fiber density and sensory function in healthy volunteers. . J Pain. 2010 Jun;11(6):579-87
  5. Simpson DM, Robinson-Papp J, Van J, Stoker M, Jacobs H, Snijder RJ et al. Capsaicin 8% patch in painful diabetic peripheral neuropathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Pain. 2017 Jan;18(1):42-53
  6. Vinik AI, Perrot S, Vinik EJ, Pazdera L, Jacobs H, Stoker M et al. Capsaicin 8% patch repeat treatment plus standard of care (SOC) versus SOC alone in painful diabetic peripheral neuropathy: a randomised, 52-week, open-label, safety study. BMC Neurol. 2016 Dec 6;16(1):251
  7. Vinik EJ, Hayes RP, Oglesby A, Bastyr E, Barlow P, Ford-Molvik SL, Vinik AI. The development and validation of the Norfolk QOL-DN, a new measure of patients' perception of the effects of diabetes and diabetic neuropathy. Diabetes Technol Ther. 2005 Jun;7(3):497-508
  8. Backonja M, Wallace MS, Blonsky ER, Cutler BJ, Malan P Jr, Rauck R et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomised, double-blind study. Lancet Neurol, 2008. 7(12): p. 1106-12
  9. Irving GA, Backonja MM, Dunteman E, Blonsky ER, Vanhove GF, Lu SP et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled study of NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia. Pain Med, 2011. 12(1): p. 99-109
  10. McCormack P.L. Capsaicin dermal patch: in non-diabetic peripheral neuropathic pain. Drugs, 2010. 70(14): p. 1831-42
  11. Simpson DM, Brown S, Tobias J; NGX-4010 C107 Study Group. Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy. Neurology, 2008. 70(24): p. 2305-13
  12. Clifford DB, Simpson DM, Brown S, Moyle G, Brew BJ, Conway B et al. A randomized, double-blind, controlled study of NGX-4010, a capsaicin 8% dermal patch, for the treatment of painful HIV-associated distal sensory polyneuropathy. J Acquir Immune Defic Syndr, 2012. 59(2): p. 126-33
  13. Haanpää M, Cruccu G, Nurmikko TJ, McBride WT, Docu Axelarad A, Bosilkov A et al. Capsaicin 8% patch versus oral pregabalin in patients with peripheral neuropathic pain. Eur J Pain, 2016. 20(2): p. 316-28
  1. NCT01533428. A Study to Evaluate Efficacy and Safety of a Single Application of Capsaicin 8%Transdermal Delivery System Compared to Placebo in Reducing Pain Intensity in Subjects with Painful Diabetic Peripheral Neuropathy (PDPN) (STEP). 2015 20160826

Senast ändrad