Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Rekommendationer kring ulcusprofylax med PPI för patienter som haft ulcus

Om ulcusprofylax anses befogat att ge till patienter som behöver cox-hämmare/ASA, bör i första hand patienter med tidigare ulcussjukdom behandlas. Primärprofylax med PPI bör undvikas.

Patienter som behöver medicinera med cox-hämmare/ASA, riskerar utveckling av erosioner och ulcerationer i ventrikeln och duodenum som sällan ger symtom och ännu mer sällsynt leder till livshotande komplikationer som perforation och blödning. Tidigare ulcussjukdom, dosen av cox-hämmare/ASA och hög ålder har betydelse för blödningsriskens storlek. Värdering och gränsdragning vad gäller ålder som isolerad riskfaktor är svår.

Blödningsrisken måste dock balanseras mot risken för biverkningar vid användning av protonpumpshämmare (PPI) som ulcusprofylax. Medicinering med PPI förefaller öka risken för de allvarliga komplikationerna pneumoni, tarminfektion (speciellt Clostridium difficile) och fraktur. Avsikten med profylax bör vara sänkt totalmortalitet och inte som hittills enbart minskad risk för blödningar och minskad blödningsmortalitet.

I Sverige är incidensen av övre gastrointestinala blödningar, som krävt inläggning på sjukhus, ungefär 60 per 100 000 invånare och år. Hälften av dessa blödningar utgörs av ulcus [1]. Endast uppskattningsvis en tredjedel av blödningarna är relaterade till användning av cox-hämmare/ASA.

Risken för slemhinneskador och blödningar hos patienter som behandlas med cox-hämmare/ASA minskar genom profylax med syrahämmare och då i första hand PPI.

Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar publicerade 2001 rekommendationer kring ulcusprofylax till patienter som medicinerar med cox-hämmare/ASA. Sedan dessa rekommendationer gavs har det kommit flera rapporter om allvarliga biverkningar av PPI-medicinering [3-6]. Medicineringen resulterar mycket snabbt i en drastisk förändring av mag-tarmkanalens ekologi. Detta kan, liksom farmakologiska effekter av PPI på andra organsystem än parietalcellernas protonpumpar, ge allvarliga biverkningar. De mest diskuterade biverkningarna är pneumoni, gastroenterit (inklusive Clostridium difficile-enterit) och fraktur. Man har också sett minskad effekt av ASA som kardiovaskulär profylax vid samtidig medicinering med PPI [7].

I en rapport från SBU fastslås att förebyggande behandling med PPI, till personer med kända riskfaktorer för blödande magsår, kan minska risken för blödande magsår om de medicinerar med cox-hämmare eller trombocytaggregationshämmare [8]. Det finns dock uppgifter i litteraturen om högre totalmortalitet bland dem som fått ulcusprofylax med PPI [9-13]. Frågan om ulcusprofylax måste därför utredas ytterligare.

PPI-medicinering ökar risken för nosokomiell pneumoni med 30 procent enligt en studie från Boston, USA [14]. Överfört till siffror i hela USA och med en beräknad mortalitet på 18 procent motsvarar detta cirka 33 000 dödsfall. I Sverige skulle det motsvara 1 000 dödsfall årligen enbart på grund av en av de tre allvarliga komplikationerna till PPI-medicinering.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för gastroenterologiska sjukdomar

Källa

  1. Åhsberg K, Höglund P, Kim W-H, Staël von Holstein C. Impact of aspirin, NSAIDs, warfarin, corticosteroids and SSRIs on the site and outcome of nonvariceal upper and lower gastrointestinal bleeding. Scand J Gastroenterol 2010; 45:1401-15 PubMed
  2. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86 PubMed
  3. Behandling med PPI kan ge sällsynta men allvarliga biverkningar. Stockholms läns läkemedelskommitté. 2011 Janusinfo Expertrådsutlåtande
  4. Eom C-S, Jeon CY, Lim J-W, Cho E-G, Park SM, Lee KS. Use of acid-suppresive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011;183:310-9 PubMed
  5. Janarthanan S, Ditah I, Adler DG, Ehrinpreis MN. Clostridium difficile. Am J Gastroenterol 2012;107:1001-10 PubMed
  6. Ngamruengphong S, Leontiadis GI, Radhi S, Dentino A, Nugent K. Proton pump inhibitors and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Gastroenterol 2011;106:1209-18 PubMed
  7. Charlot M, Grove EL, Riis Hansen P, Olesen JB, Ahlehoff O, Selmer C et al. Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study. BMJ 2011;342:342:d2690 doi:10.1136/bmj.d2690 PubMed
  8. SBU. Blödande magsår. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2011. SBU-rapport nr 206.
  9. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, Katelaris PH, Lanas A et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomized, controlled trial (OBERON) Heart 2011;97:797-802 PubMed
  10. Gaglia MA, Torgurson R, Hanna N, Gonzalez MA, Collins SD, Syed AI et al. Relation of proton pump inhibitor use after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents to outcomes. Am J Cardiol 2010;105:833-38 PubMed
  11. Muñoz-Torrero JFS, Escudero D, Suárez C, Sanclemente C, Pascual MT, Zamorano J et al. Concomitant use of proton pump inhibitors and clopidogrel in patients with coronary, cerebrovascular, or peripheral artery disease in the FRENA registry. J Cardiovasc Pharmacol 2011;57:13-9 PubMed
  12. van Boxel OS, van Oijen MGH, Hagenaars MP, Smout AJPM, Siersema PD. Cardiovascular and gastrointestinal outcomes in clopidogrel users on proton pump inhibitors: results of a large Dutch cohort study. Am J Gastroenterol 2010;105:2430-6 PubMed
  13. Wu C-Y, Chan F K-L, Wu M-S, Kuo KN, Wang C-B,Tsao C-R et al. Histamine2-receptor antagonists are an alternative to proton pump inhibitor in patients receiving clopidogrel. Gastroenterology 2010;139:1165-71 PubMed
  14. Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia. JAMA 2009;301(20):2120-28 PubMed

Uppdaterad: 2018-11-16

Senast uppdaterat
2013-08-15
(ursprungligen publicerat
2011-04-06)