Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Studie: ACCOMPLISH – ACE-hämmare och kalciumantagonisten amlodipin lämplig kombination vid hypertoni

Kombinationen ACE-hämmare/kalciumantagonist minskar kardiovaskulär sjuklighet och död mer än kombinationen ACE-hämmare/diuretika. Det visade resultatet av ACCOMPLISH-studien, en dubbel-blind parallellgruppsstudie med 11 506 patienter, som fick avbrytas i förtid. Orsakerna till effektskillnaden i studien är oklar. Resultaten styrker Kloka Listans rekommendation.

En dryg fjärdedel av den vuxna svenska befolkningen beräknas ha hypertoni, av vilka drygt 1,4 miljoner beräknas behöva läkemedelsbehandling utifrån deras uppskattade kardiovaskulära risk [1]. Ofta behövs en kombination av två eller flera läkemedelsklasser för att nå målblodtryck (under 140/90 mm Hg, vid diabetes, njursjukdom eller hög kardiovaskulär risk under 130/80 mm Hg).

Studien ACCOMPLISH [2,3] publicerades i december 2008 och undersökte om fasta kombinationer av en ACE-hämmare (benazepril 20–40 mg) och en kalciumantagonist (amlodipin 5–10 mg) reducerade kardiovaskulär sjuklighet och död mer än kombinationer av samma ACE-hämmare och diuretika (hydroklortiazid 12,5–25 mg) på patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär risk. Primär effektvariabel var en kombination av kardiovaskulär död och icke-fatal hjärtinfarkt, stroke, hospitalisering för instabil angina pectoris, koronar revaskularisering och återupplivning efter hjärtstopp.

Över 11 500 patienter

Den dubbel-blinda parallellgruppsstudien inkluderade 11 506 patienter 55 år eller äldre med ett systoliskt blodtryck på minst 160 mm Hg eller pågående antihypertensiv terapi och hög risk (ischemisk hjärtsjukdom, stroke, perifer kärlsjukdom, njursjukdom eller diabetes mellitus). Patienter med sänkt systolisk vänsterkammarfunktion (EF <40 %) eller symtomgivande hjärtsvikt exkluderades. Medelåldern var 68 år, och 39 procent var kvinnor, blodtrycket var 145/80 mm Hg; 74 procent hade tidigare behandling med två eller fler antihypertensiva läkemedel. Många var överviktiga (medel-BMI 31 kg/m²), och 60 procent hade diabetes.

Ett titreringsförfarande, där benazepril titrerades upp först, resulterade i följande medeldoser: benazepril 36 mg i båda studiegrupperna, amlodipin 8 mg och hydroklortiazid 19 mg. Man nådde god blodtryckskontroll hos en stor andel (72–75 %) av dessa hypertonipatienter med hög risk. Kombinationen ACE-hämmare/amlodipin gav en något bättre (0,9/1,1 mm Hg) blodtryckssänkning än ACE-hämmare/tiazid (132/73 vs 133/74 mm Hg, P <0.001).

Avbröts i förtid

Studien avbröts i förtid efter i medeltal 36 månaders uppföljning, då kombinationen med amlodipin minskade risken att drabbas av en hjärt-kärlhändelse (primära effektvariabeln) med en femtedel (hazard ratio (HR) 0,80 med 95 procent konfidensintervall (CI) 0,72–0,90) jämfört med kombinationen ACE-hämmare/diuretika. Den absoluta riskreduktionen för de kombinerade händelserna var 2.2 procent (9,6 vs 11,8 %, P <0.001). Resultaten var oberoende av ålder, kön och diabetesförekomst. En stor andel av händelserna var instabil angina pectoris och koronar revaskularisering, vilka skulle kunna påverkas av den antianginösa effekten av amlodipin. Samma skillnad mellan behandlingsgrupperna förelåg emellertid till fördel för amlodipin för enbart kardiovaskulär död och icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke (5,0 vs 6,3 %; HR 0.79, CI 0,67-0,92, P=0.002). Detta motsvarar ungefär 250 patienter behandlade med amlodipin i stället för hydroklortiazid som tillägg under 1 år för att undvika en allvarlig händelse (number needed to treat), eller omkring 135 patienter för den primära effektvariabeln. Hospitalisering för hjärtsvikt skedde hos 1,7 procent i vardera gruppen. Båda behandlingarna tolererades väl, och behandlingsavbrott på grund av biverkningar skedde lika ofta i båda grupperna (18 %).

Effekten generaliserbar

Studien visade att kombinationsbehandling gav adekvat blodtryckskontroll hos en majoritet av hypertonipatienter. Vi bedömer effekterna av ACE-hämmare vara klasseffekter, varför resultaten torde kunna generaliseras till behandling med enalapril eller ramipril. Kombinationen ACE-hämmare/kalciumantagonist kan således reducera kardiovaskulär sjuklighet och död mer än kombinationen ACE-hämmare/diuretika. Vad som förklarar skillnaden i effekt i denna studie, utöver en något större blodtryckssänkande effekt med amlodipin, är oklart. Resultaten styrker vår rekommendation i Kloka Listan att amlodipin, en kalciumantagonist av dihydropyridintyp, är ett lämpligt tillägg till ACE-hämmare för patienter med hypertoni och hög risk. Kombinationen ACE-hämmare/diuretika kan fortsatt vara ett alternativ hos patienter som uppnår en adekvat blodtryckskontroll eller vid särskilda skäl, till exempel samtidig symtomgivande hjärtsvikt.

Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar

Källa

  1. Lindholm, LH, Agenäs I, Carlberg B, et al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering 2004. SBU-rapport 170/1, pp 1-514
  2. Jamerson KA, Bakris GL, Wun CC, et al. Rationale and design of the avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension (ACCOMPLISH) trial: the first randomized controlled trial to compare the clinical outcome effects of first-line combination therapies in hypertension. Am J Hypertens. 2004;17:793-801. PubMed
  3. Jamerson K,Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. New Engl J Med 2008;359:2417-28. PubMed

Senast ändrad 2018-05-15