Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Dimetylfumarat (Tecfidera) som sjukdomsmodulerande behandling vid MS bör främst användas till patienter under 40 år med aktiv skovvis förlöpande sjukdom utan höginflammatorisk aktivitet

All sjukdomsmodifierande behandling vid multipel skleros, MS, ska initieras på centra med specialkompetens för detta och ska skötas av neurolog med särskild erfarenhet av behandling av MS och goda kunskaper om sjukdomsmodifierande läkemedel. Rapportering till kvalitetsregistret ska ske för att möjliggöra uppföljning.

För nyinsättningar av behandling vid skovvis förlöpande MS bör i första hand interferoner eller dimetylfumarat (Tecfidera) väljas, såvida sjukdomen inte är höginflammatorisk (definierat som två eller flera funktionsnedsättande skov under ett år och en eller flera gadolinium-laddande lesioner på MR av hjärnan eller en avsevärd ökning av T2-lesioner jämfört med en nyligen utförd MR), då andra behandlingsprinciper tillämpas.

Eftersom dimetylfumarat är ett dyrare alternativ där effekten möjligen, men inte säkert, är bättre än för interferoner, bör det företrädesvis användas för yngre patienter (under 40 år), där inflammatorisk aktivitet oftare är högre.

Den vanligaste åldern för insjuknande i MS är i intervallet 20–40 års ålder, men sjukdomen kan också debutera och framför allt diagnosticeras i andra åldrar. Cirka 85 procent av patienterna debuterar med skovformad MS och det kan i praktiken ofta vara svårt att fastställa den exakta sjukdomsdebuten baserat på anamnes, där sjukdomen i många fall kan ha förelegat under längre tid [1]. Sjukdomsmodulerande behandling är indicerad vid skovformad MS. Vinsten med sjukdomsmodulerande behandling vid MS är större ju mer inflammatorisk aktivitet patienten har [2]. Subgruppsdata från större fas III-studier på dimetylfumarat (Define och Confirm) visar att den relativa vinsten av behandling gentemot placebo är betydligt större hos individer som är yngre än 40 år jämfört med individer som är över 40 år [2]. Studierna har haft åldersgränser för inklusion; 18–55 år, vilket gör att data för patienter utanför dessa åldersgrupper saknas.

Enligt en registerbaserad analys av prognostiska faktorer vid MS var utveckling av sekundärprogressiv sjukdom eller ej avgörande för prognos. Ålder visade sig påverka handikappsgrad framförallt genom att påverka sannolikhet och tid till utveckling av sekundärprogressiv sjukdom [3]. Sammantaget innebär detta att inför insättning av behandling med dimetylfumarat ska högre krav på objektiva tecken på sjukdomsaktivitet ställas ju äldre patienten är. Individualiserade bedömningar ska göras.

Med objektiva tecken på sjukdomsaktivitet menas

a) Skov med nya neurologiska symptom, där annan orsak uteslutits (pseudoskov)
b) Förekomst av nytillkomna kontrastladdande lesioner på MR
Enbart antal flair/T2 lesioner på en enstaka MR undersökning är inte ett mått på pågående inflammatorisk aktivitet. Om man däremot ser nytillkomst av lesioner jämfört med en tidigare undersökning som inte ligger för långt tillbaka i tiden (<6–12 månader) är detta också ett mått på aktuell sjukdomsaktivitet.
c) På Karolinska universitetssjukhuset används även förhöjda nivåer av neurofilament i likvor som tecken på sjukdomsaktivitet. Detta är en ny markör som är föremål för validering.

Med höginflammatorisk sjukdom menas

Två eller flera funktionsnedsättande skov under ett år och en eller flera gadolinium-laddande lesioner på MR hjärnan eller en avsevärd ökning av T2-lesioner jämfört med en nyligen utförd MR

För patienter där den aktuella sjukdomsaktiviteten är osäker bör man avvakta med behandling men följa upp noggrant. Normalt bör ny MR-undersökning göras efter omkring sex månader och därefter årsvis under några år. Vid osäkerhet kan undersökningen kompletteras med neurofilament [4].

Det är viktigt vid behandling med dimetylfumarat att noggrant överväga alla behandlingsbeslut eftersom behandlingen vanligen är långvarig, medför risker för biverkningar och är kostsam. Behandling med interferoner kostar cirka 80 000 kronor per år, jämfört med dimetylfumarat som kostar drygt 140 000 kronor per år.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för neurologiska sjukdomar
Fastställt av Stockholms läns läkemedelskommitté 2015-10-20

Källa

  1. Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology. 1996;46(4):907-11. PubMed
  2. Signori A, Schiavetti I, Gallo F, Sormani MP. Subgroups of multiple sclerosis patients with larger treatment benefits: a meta-analysis of randomized trials. Eur J Neurol. 2015;22(6):960-6. PubMed
  3. Scalfari A, Neuhaus A, Daumer M, Ebers GC, Muraro PA. Age and disability accumulation in multiple sclerosis. Neurology. 2011;77(13):1246-52. PubMed
  4. Gresle MM, Liu Y, Dagley LF, Haartsen J, Pearson F, Purcell AW, et al. Serum phosphorylated neurofilament-heavy chain levels in multiple sclerosis patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85(11):1209-13. PubMed

Uppdaterad: 2018-05-25