Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Cirkulatoriskt betingade sår

Venösa bensår

Etiologi

Nedsatt venöst återflöde beroende på bristande funktion i klaffarna i underbenets djupa och/eller ytliga vensystem. Den vanligaste orsaken är vanliga åderbråck, varicer, men den venösa insufficiensen kan också bero på posttrombotiska förändringar.

Mät alltid ankelindex för att fastställa eventuell arteriell komponent!

Symtom

  • Svårläkta ytliga sår på underbenen, ofta den distala tredjedelen.
  • Varicer, staspigmentering, eksem och skleros ses ofta i omkringliggande hud.
  • Venösa eksem kan uppkomma såväl före som samtidigt med sår.

Diagnostik

  • Sjukhistoria.
  • Sårens lokalisation och utseende.
  • Övriga lokala fynd.
  • Om varicer och typisk klinik för venöst bensår behövs ingen ytterligare utredning före remiss till kärlkirurg, är det oklart bör remiss skrivas till fys lab för venduplex.

Behandling

Kompression:
Den absolut viktigaste behandlingsinsatsen vid venös insufficiens är adekvat kompression. Lägre kompressionsgrad används vid samtidig lättare arteriell insufficiens. Vid uttalad arteriell insufficiens är kompression kontraindicerad.

Remiss kärlkirurg:
Enligt internationella riktlinjer ska patienter med venösa sår remitteras till kärlkirurg för bedömning inom två veckor, detta för att bensår blir svårare att läka med tiden. Med moderna minimalinvasiva metoder kan även äldre och sköra patienter behandlas polikliniskt, även under pågående antikoagulantiabehandling. Syftet med interventionerna är att eliminera eller minska den venösa refluxen eller öppna upp obstruktioner.

Lokalbehandling av sår:

  • sårtvätt med flytande tvål och ljummet kranvatten
  • lokalbehandling enligt sårvårdsprogram
  • vid vätskande och/eller infekterade sår kan benbad med kaliumpermanganatlösning 15–20 minuter vara mycket effektivt.

Sårinfektioner av klinisk betydelse är relativt ovanliga i venösa sår. Trots detta förekommer en betydande överanvändning av systemiska antibiotika vid bensår. En orsak till detta kan vara att förändringar i omgivande hud såsom venöst eksem misstolkas som erysipelas.

Antibiotika ska enbart ges vid kliniska tecken på infektion.

Vätskning och gula fibrinbeläggningar kan normalt förekomma vid sårläkning. Pseudomonasinfektioner kan komplicera sårläkningen, men systemisk antibiotikabehandling bör inte användas annat än i utvalda fall.

Behandling kan ges med:

  • ättiksyreomslag vid pseudomonas (ättiksyrelösning 5 mg/ml på kompress i 15–20 minuter)
  • antimikrobiella förband såsom cadexomerjod (Iodosorb).

Tättslutande förband bör undvikas vid infektion.

Lokala antibiotika har ingen plats i behandlingen av bensår.

Silverförband är inte rekommenderade. Enligt rapport från SBU 2010 föreslås att användningen av silverförband begränsas till enskilda specialiserade enheter som till exempel brännskadeavdelningar och centraliserade sårvårdsenheter.

Arteriella bensår

Etiologi

Förträngning av artärer i nedre extremiteterna till följd av ateroskleros.

Symtom

  • Svårläkta, ofta smärtsamma sår, vanligen distalt lokaliserade, ofta djupa och belagda av nekroser.
  • Smärtlindring vid sänkt ben.

Diagnostik

  • Sjukhistoria.
  • Sårens utseende och lokalisation.
  • Andra fynd som tyder på arteriell insufficiens.
  • Palpation av perifera pulsar, mätning av ankeltryck med doppler, på diabetiker eventuellt tåtryck på fysiologisk klinik.

Behandling

  • Skyndsam remiss till kärlkirurg, med information om pulsstatus och ankeltryck.
  • Behandling av orsaker till ateroskleros – rökstopp viktigast.
  • Smärtlindring och försök till mobilisering av patienten.

Det finns skonsamma minimalinvasiva metoder varför även somatiskt sköra patienter kan behandlas kärlkirurgiskt.

Risk för utveckling av kliniskt betydelsefulla sårinfektioner om nekroser, men för övrigt behöver arteriella ben- eller fotsår sällan antibiotika. Liksom vid venösa bensår överbehandlas dessa patienter med systemiska antibiotika. För att minska behovet av antibiotika är det viktigt att kontinuerligt avlägsna nekrotisk vävnad, som kan utgöra grogrund för infektion.

Observera att en kroniskt ischemisk fot kan vara röd utan att infektion finns, på grund av kompensatorisk kapillär dilatation.

Diagnostik av infekterade bensår

  • Värmeökning.
  • Smärta och svullnad i omkringliggande vävnad.
  • Feber och sjukdomskänsla.
  • CRP-stegring.
  • Illaluktande sekret/pus och samtidigt ökad sårsmärta kan tala för infektion kombinerat med att sårläkningen stannar upp och det sker tilltagande vätskning från såret.

Sårodling

Endast vid kliniska tecken till sårinfektion. Rengör såret med ljummet kranvatten och avlägsna löst sittande fibrin, förbandsrester och nekroser.

Behandling

Vid kliniska tecken till infektion enligt ovan ges:

  • fenoximetylpenicillin 1 g x 3 vid infektion med betahemolyserande streptokocker
  • flukloxacillin 1 g x 3 vid stafylokockinfektion.

Vid typ I-allergi ges:

  • klindamycin 300 mg x 3.

Behandlingstid beroende på svårighetsgrad, tio dygn vid okomplicerad infektion.

Antibiotika ska enbart ges vid kliniska tecken till infektion. Vätskning och gula fibrinbeläggningar kan normalt förekomma vid sårläkning.

Uppföljning

Dokumentera 1 gång/vecka med mätning av sår eller foto.

Vid avstannad sårläkning

  • Ompröva diagnos. Misstänk bristfällig kompression, arteriell eller venös insufficiens, malignitet eller otillräcklig avlastning.
  • Ompröva lokalbehandling.
Venöst sår

Venöst sår

Kombination av skavsår och kronisk ischemi

Kombination av skavsår och kronisk ischemi

Lena Blomgren och Fredrik Sartipy

Källa

  1. Christina Lindholm. Sår. Studentlitteratur 2012.
  2. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Benartärsjukdom – diagnostik och behandling. SBU-rapport nr 187 2007
  3. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A, et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854-9. PubMed
  4. Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S et al. Editor's Choice - Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jun;49(6):678-737. PubMed
  5. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Silverförband vid behandling av kroniska sår. SBU Alert-rapport nr 2010-02
  6. National Institute for Health and Care Excellence. Varicose veins in the legs – the diagnosis and management of varicose veins. Clinical guideline 168 2013

Senast ändrad 2019-04-12