Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Fotsår hos diabetiker

Infekterade fotsår är en vanlig orsak till amputation hos diabetiker och bör därför bedömas av specialist, helst på speciell fotmottagning med multidisciplinärt team, så snart som möjligt.

Etiologi

Högt blodsocker försämrar infektionsförsvaret och den kapillära syresättningen. Angiopati, neuropati och infektion orsakar sämre sårläkning.

  • Neuropati är den vanligaste orsaken till fotskada.
  • Ytliga infektioner orsakas vanligen av Staphylococcus aureus. Betahemolyserande streptokocker grupp A, C och G samt anaeroba bakterier har ofta betydelse. Gramnegativa tarmbakterier saknar dock oftast betydelse, speciellt då det samtidigt framodlats Staphylococcus aureus.

Djupa infektioner såsom plantarabscess är ofta orsakade av blandflora och motiverar ofta bredare empirisk behandling. Nästan alltid krävs kirurgisk debridering.

Symtom vid sårinfektion

Infektion definieras som förekomst av minst två av de klassiska symtomen: svullnad, värmeökning, rodnad, smärta, ökad sekretion och försämrad blodsockerkontroll. Vid djup infektion/abscess förekommer ofta även feber, allmänpåverkan och smärta på djupet vid palpation. Är ben synligt eller kan palperas med sond är det per definition osteit. Observera – misstänk osteit om såret är mer än 2 cm brett i diameter, djupt och beläget över ben.

Diagnostik

  • Sårodling tas från sårets djupare del efter rengöring, helst efter sårrevision med borttagande av infekterad vävnad med skalpell eller sax.
  • Ta P-glukos, HbA1c, CRP, LPK och Hb.
  • Bedöm grad av neuropati genom att göra perifert nervstatus i foten. Testa med ett 10 grams monofilament samt stämgaffel och bedöm om huden är torr. Fråga om svettningsförmåga. Bedöm grad av ischemi genom att göra perifer cirkulationsutredning med fotpulsar, ankel- och tåtryck. Om fotpulsar inte kan palperas och om ankelindex (ankeltryck/armtryck) är mindre än 0,8 skicka remiss till kärlkirurg. Ankelindex kan vara falsk förhöjt hos diabetiker även vid kritisk ischemi.
  • Skelettröntgen vid misstanke på osteit/osteomyelit.

Vid diabetes leder sårinfektion oftare till vävnadsnekros beroende på lokal hypoxi betingat av flera faktorer, till exempel kapillär dysfunktion, neuropati, angiopati och perikapillära ödem.

Behandling

Behandling bör ske i samråd med fotmottagning med multidisciplinärt team av specialister. Målet med behandlingen är att påskynda läkningen och att undvika amputation.

Vid infekterat fotsår

  • Kirurgisk revision med skalpell eller sax. Klipp bort infekterad vävnad, men inte vid tecken på grav cirkulationsinsufficiens (om svart nekros och inga pulsar), då ska patienten remitteras akut till kärlkirurg.
  • Daglig omläggning, inte ocklusiva förband.
  • Lokalbehandling enligt lokalt sårvårdsprogram.
  • Avlastning.
  • Antibiotikabehandling enligt nedan.

Val av antibiotika

Redan vid första besöket, innan odlingssvar finns, påbörjas behandling med:

  • Flukloxacillin 1 g x 3. Vid kraftig övervikt eller neuroischemi högre dos 1,5 g x 3. Dosreducering vid njursvikt behövs vanligen inte.

Vid penicillinallergi typ I

  • Klindamycin 300 mg x 3 (även aktivt mot anaerober).

Snarast möjligt justeras antibiotikabehandlingen enligt terapi- och odlingssvar.

Neuroischemi, kombination av neuropati och angiopati, är vanligt och patienten behöver då högre dos av antibiotika.

Behandlingstid

Behandling fortgår tills infektionen kliniskt läkt ut. Ofta kvarstår det ett sår under lång tid, men antibiotikabehandlingen behöver inte fortgå tills såret läkt.

Vid osteit/osteomyelit rekommenderas 3–6 månaders avlastning och antibiotikabehandling.

Dessutom är följande viktigt:

  • Avlastning av sårytan är en förutsättning för läkning.
  • Kärlkirurgisk utredning vid cirkulatorisk insufficiens.
  • Optimal metabol kontroll, fasteblodsocker <7 mmol/l och postprandiellt blodsocker <8 mmol/l. Ofta krävs insulinbehandling
  • Dokumentera sårets yta och utseende varje vecka. Mät längd och bredd, eventuellt foto.

Var frikostig med att remittera diabetiker med sår för bedömning.

Remittera alltid för specialistbedömning, helst speciell fotmottagning med multidisciplinärt team, vid:

  • Djup infektion, allmänpåverkan.
  • Infekterat och ischemiskt sår. Patienten ska då remitteras akut.
  • Uteblivet svar på behandling inom 1–2 veckor.
  • Snabbt progredierande djup infektion då amputation kan vara livräddande.

Uppföljning

Snabbt insatt behandling leder ofta till begynnande sårläkning med minskad såryta och regress av symtom inom ett par veckor.

Odlingar rekommenderas inte rutinmässigt under pågående behandling utan enbart vid utebliven läkning eller om klar klinisk försämring noteras. Viktigt är att inte ändra antibiotikabehandling utan att först bedöma relevansen av eventuella sekundärpatogener.

Förebyggande åtgärder

Viktigt är att förebygga fotsår hos diabetiker genom:

  • Optimal metabol kontroll
  • Information om egenvård.

Dessutom årlig riskbedömning av fötter med fotstatus för att:

  • Identifiera riskgrupperna 1–4; riskgrupp 2= neuropati och/eller angiopati, riskgrupp 3= tidigare fotsår, riskgrupp 4= pågående fotsår, se Nationella diabetes registret (NDR).
  • Remittera för medicinsk fotvård för riskgrupperna 2–4.
  • Remittera för avlastande inlägg och specialskor för riskgrupperna 2–4 (via endokrinolog eller ortoped).

Jesper Ericsson

Senast ändrad 2018-06-29