Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Erytromycin i tidig graviditet och risk för medfött hjärtfel

Publicerat 2005-07-11

De senaste dagarna har ett möjligt samband mellan användning av erytromycin (Ery-Max, Abboticin) i tidig graviditet och medfödda hjärtfel uppmärksammats i media efter det att Läkemedelsverket infört en varning för användning i tidig graviditet. Denna varning baseras på en studie [1], utförd av bland andra undertecknad och med användning av det svenska Medicinska födelseregistret.

Vad leder iakttagelsen om erytromycin och medfödda hjärtfel till för praktiska konsekvenser?

Om en kvinna redan har använt erytromycin i tidig graviditet finns det enligt min uppfattning ingen orsak att oroa henne: den individuella riskökningen är liten (troligen mindre än en procent). De iakttagna hjärtfelen har varit lindriga och om behövligt troligen lätta att korrigera. Det finns under inga omständigheter någon orsak att ta upp en diskussion om ett avbrytande av graviditeten.

Om erytromycin är det lämpligaste preparatet ur klinisk synvinkel bör rädsla för fosterskada inte hindra dess användning under första trimestern, men om man lika gärna kan använda penicillin V är detta måhända att föredra. Efter första trimestern är det inte troligt att användning av erytromocyn skulle kunna utgöra en risk för hjärtfel hos fostret.

Det svenska Medicinska födelseregistret gör det möjligt att upptäcka också relativt ovanliga samband mellan den blivande moderns användning av läkemedel och skador hos barnet. Samtidigt finns det skäl att med viss varsamhet tyda de fynd, som kan göras.

I den nu aktuella studien identifierades 1844 barn födda av kvinnor, som uppgivit att de före första mödravårdsbesöket (alltså i regel under första trimestern) använt ett erytromycinpreparat. Redan tidigare hade på en del av detta material ett tänkbart samband mellan sådan användning och medfödda hjärtfel iakttagits [2].

En enkel förklaring till ett sådant samband kunde vara att läkemedlet tillförts på grund av en infektion, som i sig kan öka risken för ett hjärtfel. Det skulle kunna ha givits vid en virusinfektion eller vid en bakteriell infektion, sekundär till en virusinfektion, och virusinfektionen skulle kunna vara orsaken till hjärtfelen.

För att utreda detta närmare gjordes en jämförelse med ett annat material [1] där kvinnorna istället hade använt penicillin V – totalt 9110 barn. Det visade sig, att risken för hjärtfel (uttryckt som en oddskvot efter korrektion för barnets födelseår, moderns ålder, paritet och rökvanor) var 1,84 (95 % konfidensintervall 1,22-2,62) efter erytromycin och 1,02 (0,92-1,13) efter penicillin. Dessa två oddskvoter är säkerställt skilda åt. Vid granskning av de 31 barn, som fötts med hjärtfel efter det att modern använt erytromycin (alltså 1,7 %) visade sig flertalet (28) ha lindriga eller osäkra tillstånd.

Det finns flera tänkbara förklaringar till fyndet annat än kausalsammanhang. En är att någon underliggande faktor och inte erytromycin orsakat hjärtfelen. En mycket rimlig förklaring är givetvis en infektion och jämförelsen med penicillin V förutsätter att indikationsområdena är de samma, vilket de givetvis inte helt är. I arbetet tas som exempel behandling av akne, men vare sig detta tillstånd eller de få fall av aknemedicin som rapporterats kan rimligen leda till en ökad risk för hjärtfel hos barnet.

Andra underliggande infektioner kan givetvis tänkas. I ett försök att identifiera sådana studerades spektrat av andra läkemedel, som kvinnorna tagit. Det visade sig att i stort sett endast vid tillstånd som medförde bruket av antiastmatika (inklusive systemiskt givet kortikosteroid) var associationen starkare för erytromycin än för penicillin. Någon teratogen effekt av astmamedicinering är inte säkerställt visad.

Nästa tänkbara förklaring ligger i själva systemet för det Medicinska födelseregistret. Analyserna av data sker i regel utan någon a priori-hypotes – istället studeras alla sorters läkemedel och alla sorters missbildningar, det vill säga egentligen testas ett mycket stort antal hypoteser och det kan mycket väl göra att skenbart statistiskt säkerställda samband uppstår av en slump.

Anledningen till att trots detta publicera ett iakttaget samband är att se om andra forskare runt om i världen kan bekräfta eller förkasta iakttagelsen. Vid publikationen presenterades också en hypotetisk förklaring till hur ett eventuellt samband kunde ha orsakats.

Det kan synas egendomligt att man inte redan har säkra kunskaper om ett läkemedel, som använts så länge som erytromycin. Mycket litet finns emellertid tidigare publicerat om preparatet och den enda litet större studien [3] fann faktiskt också ett samband med hjärtfel, även om detta inte var kristallklart. För att upptäcka ett samband av den här aktuella arten krävs en stor studie med prospektiv uppläggning – sådana kan inte göras på så många ställen i världen.

Bengt Källén, professor

Källa

  1. Källén B A J, Otterblad Olausson P, Danielsson B R. Is erythromycin therapy a human teratogen? Reprod Toxicol 2005; 20: 209-214.
  2. Källén B and Otterblad Olausson P. Maternal drug use in early pregnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol 2003; 17: 255-61.
  3. Czeizel A E, Rockenbauer M, Sørensen HT, Olsen J. A population-based case-control teratologic study of oral erythromycin treatment during pregnancy. Reprod Toxicol 1999; 13: 531-6. PubMed

Senast ändrad 2018-10-10