Folsyra för att förebygga fosterskador

Sedan flera år har det i litteraturen framförts som en sanning, att folsyra taget före konceptionen och in i tidig graviditet skulle minska risken för neuralrörsdefekter (t ex ryggmärgsbråck) samt en rad andra missbildningar: ansiktsspalter, hjärtfel, urinvägsmissbildningar, extremitetsreduktioner, omfalocele etc. Vissa grupper har talat sig varma antingen för att man skall rekommendera alla kvinnor, som planerar graviditet, att äta extra folsyratabletter (vilket finns tillgängligt som näringstillskott) eller att man genom att tillsätta folsyra till mjöl eller mjölprodukter skulle uppnå denna effekt. I flera länder, t ex USA, har man också gjort detta medan man i Sverige förhållit sig avvaktande.

Det vetenskapliga underlaget för påståendena om folsyrans gynnsamma effekter är relativt svagt och i stor utsträckning baserat på retrospektiva utfrågningar med all den osäkerhet, som denna metod innebär. Det är också möjligt, att det finns skillnader i behovet av vitamintillskott mellan olika befolkningar. Erfarenheter från den egna befolkningen är därför av extra stor betydelse.

Ökad frekvens tvåäggstvillingar

I en analys av graviditetsutfallet hos svenska kvinnor, som uppgivit sig ha tagit folsyra, visade det sig att frekvensen tvåäggstvillingar var signifikant ökad, vilket bekräftar iakttagelser gjorda i andra delar av världen. Man har kalkylerat, att en sådan effekt i antal skadade barn mycket väl skulle kunna överväga en eventuellt skyddande effekt av folsyra på uppkomsten av ryggmärgsbråck. Den fortsatta övervakningen av detta problem visade att fyndet inte var en slump utan kvarstod när nytt material analyserades. Riskskattningen har till och med ökat från 1,46 i det publicerade arbetet till 1,73 (1,86 för barn födda 2000-2001).

Folsyra och missfallsfrekvens

Nyligen publicerades en detaljerad och välgjord studie från Sverige i JAMA, som antydde att låga halter av folsyra i blodet hos gravida kvinnor skulle innebära en riskökning (ungefär 1,5 gånger) för missfall under veckorna 6-12.

Att studera missfallsfrekvens är en av de svåraste uppgifterna inom reproduktionsepidemiologi och om inte riskskattningarna är mycket höga bör man vara försiktig att dra praktiska slutsatser av fynden. Så länge man studerar förekomsten av missfall inom ett "fönster" under utvecklingen, finns alltid möjligheten att de registrerade skillnader i frekvens egentligen avspeglar förskjutningar i tidpunkter för missfallens inträffande. Ett annat problem är, att när man studerar sjukvårdade missfall finns möjligheten av en bias genom att kvinnor, som söker sjukvård, kan skilja sig från kvinnor, som inte gör det, speciellt vid tidiga missfall.

I den aktuella studien finns ytterligare ett problem, som författarna diskuterar ingående: man finner en högre riskskattning för missfall där fostren varit kromosomalt abnorma än vid missfall där fostren varit kromosomalt normala. Den senare riskökningen är inte signifikant. Minst 60 procent av alla missfall före 12: e veckan sammanhänger med kromosomavvikelser, som är så grava, att de inte tillåter fostrets överlevnad. Det är inte troligt - och knappast önskvärt - att tillförsel av folsyra skulle kunna påverka denna grupp, och den förväntade riskskattingen för den borde vara 1,0.

För att förklara en total risk av 1,5, förutsätter detta, att riskökningen för normala foster skulle överstiga 2, vilket författarnas data gör otroligt. Den troligare förklaringen till den gemensamma riskökningen av 1,5 är därför en effekt av oupptäckt confounding eller selektion.

Skyddande effekt mot missbildningar?

I en tidigare studie av barn till kvinnor i Sverige, som rapporterat användning av folsyra, fann man inga hållpunkter för att något skydd mot missbildningar förelåg. I denna studie förekom endast ett fall av neuralrörsdefekt. Materialet är nu utökat och omfattar 7 804 barn till kvinnor, som ätit folsyra men som inte använt antiepileptika (folsyra ges ofta tillsammans med antiepileptika och dessa ökar risken för missbildning). Fyra av barnen hade en neuralrörsdefekt (en anencefali, tre ryggmärgsbråck) mot 1,6 förväntade. Inga tecken på en skyddande effekt kunde alltså ses. Detsamma gäller övriga undersökta missbildningar och gäller då även när man från analysen uteslutit kvinnor med barnlöshetsproblem (som såväl är associerat med folsyraanvändning som med en liten ökad risk för vissa missbildningar).

I ett par arbeten från USA och Kanada har man beskrivit en minskning av frekvensen neuralrörsdefekter efter det att berikning av mjöl skett med folsyra. En liknande minskning kan iakttas i Sverige de senaste åren - utan att berikning skett. Tydningen av dessa kurvor är svår på grund av den ofullständiga kunskapen om hur stor andel av foster med neuralrörsdefekter, som identifieras genom fosterdiagnostik och aborteras.

Konklusion

Det förefaller klokt att avvakta innan allmänna råd ges rörande användning av folsyra respektive berikning av födoämnen sker.