Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Levonorgestrel

Information

Denna sammanfattande information om persistens, toxicitet och risk kommer från Fass. Risken stöds också av rapporterna från Goodpoint. Information om bioackumulering kommer från rapporterna från Goodpoint.

Persistens. Levonorgestrel är persistent. Se kommentar nedan om "potentiellt peristent" under Fass miljöinformation.
Bioackumulering. Levonorgestrel ligger under gränsvärdet för hög potential att bioackumuleras men substansen binder till Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) och just bindning till SHBG antas bidra till den exceptionellt höga biokoncentrationsförmågan (och därmed potens) som observerats i fisk för levonorgestrel.
Toxicitet. Levonorgestrel har mycket hög kronisk toxicitet.
Risk. Användning av levonorgestrel (försäljningsdata Sverige 2019) har bedömts medföra hög risk för miljöpåverkan.

Detaljerad information

Fass miljöinformation

Fass miljöinformation för Jaydess (levonorgestrel) från Bayer (hämtad 2020-11-05).

Fara

Persistens: OECD 308: "Levonorgestrel was incubated in glass vessels containing sediment and overlaying water over 100 days. [...] The degradation rate was 6–7% at the end of the incubation period. The DT50 (disappearance half-life from the water phase) for parent compound in water was estimated with 2.5 and 3.2 days for the fine and coarse sediment, respectively. The overall disappearance half-life from the system exceeded the threshold of 120 days described in the FASS guidance. Therefore, levonorgestrel can be classified as being potentially persistent." Referensgruppen för kunskapskällan Läkemedel och miljö anser att utifrån dessa resultat är en läkemedelssubstans persistent och inte potentiellt persistent, därav informationen om att levonorgestrel är persistent i den inledande sammanfattande informationen.

Bioackumulation: "Log POW 3.55 (Shake flask method, FDA TAD 3.02). [...] According to the BCF of 119 to 250, levonorgestrel has low potential for bioaccumulation."

Kronisk toxicitet: Det finns data för 3 trofinivåer, känsligaste fisk (fathead minnow Pimephales promelas) "NOEC 21 days (fish reproduction test; fecundity, sexual reversal)" = 0,0001 mikrog/L (EC10) (OECD 229).

Risk

PEC/PNEC utgår från försäljningsdata i Sverige under år 2019. PEC/PNEC = 141 vilket ger risken hög.

Rapport Goodpoint 2016

Beräknade halter i svenskt ytvatten kan vara tillräckliga för att störa fortplantningen hos fisk. Fisk exponerad för renat avloppsvatten ansamlar levonorgestrel till koncentrationer som överskrider serumkoncentrationen hos kvinnor som använder p-piller.

Levonorgestrel finns med i Region Stockholms förteckning över läkemedel med risk för miljöpåverkan enligt miljöprogrammet 2017–2021 grundat på lägsta effektnivå, LOEC = 0,8 ng/L, och uppmätta halter i miljön. 

Rapport om gestagena preparat från Goodpoint

Levonorgestrel har ett BCF-värde som är under gränsvärdet för att en substans ska anses ha hög potential att bioackumuleras. Substansen binder dock till SHBG och just bindning till SHBG antas bidra till den exceptionellt höga biokoncentrationsförmågan (och därmed potens) som observerats i fisk för levonorgestrel.

Vid jämförelse mellan levonorgestrel, noretisteron och medroxiprogesteron är medroxiprogesteron att föredra ur miljösynpunkt.

Vid användning av kombinationspreparat med gestagen och östrogen måste även hänsyn tas till den östrogena komponenten. Levonogestrel anses ha förhöjd miljörisk. Miljöriskbedömning är alltså aktuell både för den gestagena och den östrogena komponenten. Sammantaget bedöms levonorgestrel + etinylöstradiol samt etonogestrel + etinylöstradiol utgöra högst miljörisk, drospirenon + etinylöstradiol lägre risk (baserat på gestagen-komponenten) och nomegestrol och östradiol lägst risk (baserat primärt på gestagenkomponenten men även östrogenkomponenten).

Beredningsformen, tabletter kontra hormonspiraler, har också betydelse, se nedan under "Konkreta förslag för levonorgestrel".

Kloka listan

Levonorgestrel är rekommenderad i Kloka listan. Miljöklassificering av läkemedelssubstanser beaktas, ibland tillsammans med andra miljöaspekter, vid val av läkemedel till Kloka listan. När läkemedel som jämförs är likvärdiga avseende medicinsk effekt, säkerhet och farmaceutisk ändamålsenlighet beaktas miljöpåverkan och pris.

Förslag på hur man kan minska utsläppen av levonorgestrel

Konkreta förslag på hur man kan arbeta för att minska utsläppen av de miljöbelastande läkemedlen på förteckningen har tagits fram i nära samarbete med Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupper.

Åtgärdsförslagen är framtagna utifrån ett miljöperspektiv. Patientens bästa går alltid i första hand och flera läkemedel på förteckningen finns också med i Kloka listan. För sådana läkemedel kan det ändå finnas åtgärder som kan innebära minskad belastning på miljön.

Konkreta förslag för levonorgestrel

  • Levonorgestrel rekommenderas i Kloka listan.
  • Individuell anpassning av preventivmedel är viktigt för att optimera behandlingen och undvika biverkningar.
  • Vid användning av perorala kombinerade hormonella preventivmedel är den mängd levonorgestrel som tillförs per dygn flerfalt högre än den dos som avges med de långverkande levonorgestrel-avgivande hormonspiralerna. Jaydess, Mirena och Kyleena (rekommenderas i Kloka listan) kan därför från miljösynpunkt vara alternativ till kombinerade p-piller. Den långverkande p-staven Nexplanon med etonogestrel är ett annat alternativ (rekommenderas i Kloka listan).
  • Säkerställ att ni inom den egna verksamheten kasserar överblivet läkemedel samt brukade hormonspiraler och p-stavar på ett korrekt sätt. Kassation av läkemedel.
  • Informera patienten om vikten av att kassera överblivet läkemedel på ett korrekt sätt. Beställ patientfoldern ”Skydda miljön släng rätt”.

Referenser

  1. Fass för vårdpersonal.
  2. Goodpoint. Prioritering av läkemedel med miljörisk inom SLL. Stockholm: Goodpoint; 2016. Rapport LS 2016–0634.
  3. Goodpoint. Miljöhänsyn vid förskrivning av gestagena preparat. 2017.
  4. Zeilinger J, Steger-Hartmann T, Maser E, Goller S, Vonk R, Länge R. Effects of synthetic gestagens on fish reproduction. Environ Toxicol Chem. 2009;28:2663-70.
  5. Fick J, Lindberg RH, Parkkonen J, Arvidsson B, Tysklind M, Larsson DG. Therapeutic levels of levonorgestrel detected in blood plasma of fish: results from screening rainbow trout exposed to treated sewage effluents. Environ Sci Technol. 2010;44:2661-6.
  6. Miguel-Queralt S, Hammond GL. Sex hormone-binding globulin in fish gills is a portal for sex steroids breached by xenobiotics. Endocrinology. 2008;149:4269-75.
  7. Friel PN, Hinchcliffe C, Wright JV. Hormone replacement with estradiol: conventional oral doses result in excessive exposure to estrone. Altern Med Rev. 2005;10:36-41.
  8. Fent K. Progestins as endocrine disrupters in aquatic ecosystems: Concentrations, effects and risk assessment. Environ Int. 2015;84:115-30.
  9. Runnalls TJ, Beresford N, Kugathas S, Margiotta-Casaluci L, Scholze M, Scott AP et al. From single chemicals to mixtures--reproductive effects of levonorgestrel and ethinylestradiol on the fathead minnow. Aquat Toxicol. 2015;169:152-67.
  10. Region Stockholm. Förteckning över miljöbelastande läkemedel med åtgärdsförslag framtagen inom ramen för Region Stockholms miljöprogram 2017–2021.
  11. Region Stockholms läkemedelskommitté. Kloka listan.

Författad vid avdelningen Kunskapsutveckling, Region Stockholm

Reviderat datum

[Helena Ramström 2020-11-05] Finns Fass-info från Bayer. Finns ingen utredningsrapport. Revideratdatum 2018-01-28 ändrat till 2011-11-05. [2020-01-21 Helena Ramström] Ändrat länk till Kloka listan 2020. [Helena Ramström 2017-04-25] Arkivinfo finns Bayer 2015. [Siv Martini 2016-03-16] Engelsk text kollad av Claire Heaton [Siv Martini 2015-11-05] Ny risk samt nytt värde på B pga ändrat gränsvärde.