Behandla kardiovaskulär risk, inte enskilda värden

För inte så länge sedan var hjärtinfarkt en sjukdom som förknippades med stressade direktörer i västvärlden. Idag är det ett problem som framför allt drabbar de med lägre socioekonomisk status och som finns i alla delar av världen. Sjukhusvården i Sverige har förbättrats radikalt under 20 år och dödligheten har gått från 27 000 år 1990 till 13 000 förra året.

– Minst åtta av tio dödsfall 2012 hade kunnat förhindras med god prevention. Hjärtinfarkt är på det sättet en onödig sjukdom, sa Annika Rosengren, professor och överläkare, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Ett nytt Scoreinstrument för riskskattning är på gång och ska anpassas till våra nya förhållanden. För Sveriges del kommer det att likna det som tidigare använts i europeiska länder med låg risk för hjärtinfarkt. Bästa sättet att hitta patienter med risk för hjärtsjukdom som kan behöva intervention är att använda opportunistisk screening bland de patienter som besöker vårdcentralen av andra skäl enligt Annika Rosengren.

Patienten bör mäta hemma

Thomas Kahan, professor, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus, föreslog inte bara opportunistisk screening utan också att blodtrycket till större del kontrolleras i hemmet. Blodtryck som mäts hemma är ofta runt 5–10 mm Hg lägre än det som mäts upp på vårdcentralen.

– Det är självklart att diabetespatienter ska mäta sina glukosvärden hemma och det borde vara lika självklart för blodtryckspatienten att följa sitt blodtryck med egna mätningar, sa Thomas Kahan.

Målblodtrycket vid hypertoni räknas fortfarande som mindre än 140/90 mm Hg i de flesta fall, men strategin att behandla risk istället för enskilda blodtrycksvärden får allt större betydelse. Läkemedelsverket har också uppdaterat behandlingsstrategin för detta, se bild.

– Vid val av blodtrycksläkemedel har vi en stor verktygslåda att arbeta med. Alla klasser sänker blodtrycket med cirka 10/5 mm Hg vid normal dosering. Patientens riskprofil och samsjuklighet bör oftast avgöra vilket preparat man väljer. I valet mellan angiotensinreceptorblockare, ARB, och ACE-hämmare väljer jag själv i första hand ACE-hämmare och hör med patienten efter biverkningar som hosta. ACE-hämmare borde teoretiskt vara bättre och vid hjärtsvikt är dokumentationen betydligt vassare än för ARB.

Betablockare bör inte vara ett förstahandsmedel såvida inte patienten har angina pectoris eller andra indikationer för betablockad. Men en person som redan är välinställd på betablockerare bör få stå kvar på den. Det finns dokumentation som stödjer att påbörja blodtrycksbehandling ända upp till 85 års ålder.

– Glöm det där att gamla generellt skulle må dåligt på blodtrycksmedicin. Men äldre har mer samsjuklighet, får mer biverkningar och har oftare skäl att avstå behandling som man får ta hänsyn till, uppmanade Thomas Kahan.

All blodtrycksbehandling bör följas upp och när både trycket och riskfaktorerna är under kontroll rekommenderar han aktiv uppföljning med en till två kontroller per år.

Mycket att göra

I Stockholm fanns det under 2009–2013 närmare 293 000 diagnostiserade hypertonipatienter, vilket motsvarar en prevalens på 14 procent i hela befolkningen. Varaktig följsamhet är ett av de problem vården har att arbeta med, menade Tomas Forslund, distriktsläkare vid Gröndals vårdcentral, som visade nya siffror över läkemedelsförskrivning från VAL-databasen. Drygt 15 procent av hypertonipatienterna hämtade inte ut något hypertoniläkemedel alls under 2013. Samsjuklighet är vanligt.

– Av de som har hypertoni plus TIA/stroke, ischemisk hjärtsjukdom eller diabetes hade bara drygt hälften hämtat ut statiner. Här finns det alltså mycket att göra, sa Tomas Forslund.

Näst intill gratis

Simvastatin rekommenderas sedan länge av läkemedelskommittén för sin goda dokumentation och nu är även atorvastatin generiskt och billigt. Men många högriskpatienter saknar behandling och hos de patienter som får simvastatin inom SLL är medeldosen onödigt låg, 24 mg. Paul Hjemdahl, professor, överläkare Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, förklarade att många patienter skulle ha nytta av doser upp till 40 mg. Andra lipidsänkande läkemedel än statiner har sämre dokumentation och ska användas sparsamt.

– Varför använder vi inte simvastatin fullt ut? Det är en näst intill gratis prevention och nu finns även billigt atorvastatin, sa Paul Hjemdahl.

Efter flera års debatt om värdet av att använda målvärden för kolesterolbehandlingen har Läkemedelsverket i sina senaste rekommendationer ändrat formuleringen från målvärden till önskvärda LDL-nivåer. Att LDL-kolesterolet sänks har betydelse för risken för hjärtkärlsjukdom men målvärden är inte vetenskapligt dokumenterade enligt Paul Hjemdahl. De som har störst vinst med behandlingen är de som från början hade högst risk.

– Tänk på alla faktorer och snöa inte in på LDL. En klok statinbehandling behandlar risken och inte kolesterolet, sa Paul Hjemdahl.

Han menade också att det är viktigt att inte diskriminera äldre vid statinbehandling.

– Det gäller att värdera biologisk ålder istället för kronologisk och en vital 80-åring har nytta av statiner.

Karin Nordin