KBT och SSRI hjälpte mot social fobi

De flesta läkemedel, utom mirtazapin, hade enligt analysen bättre effekt än referensgruppen (väntelista). Dock var effekten av placebo också betydande och endast följande läkemedel hade bättre effekt än placebo: SSRI (escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin och sertalin), venlafaxin, bensodiazepinen klonazepam (Iktorivil) samt MAO-hämmaren moklobemid (Aurorix). Effekten var ungefär lika för dessa läkemedel, men biverkningsrisken skiljer dem åt.

– När det gäller bensodiazepinutvärderingen ingick väldigt få patienter. Dessutom är studierna korta, det handlar om veckor, inte månader eller år för uppföljning. Bensodiazepiner rekommenderas inte på grund av beroenderisken och risken för kognitiv nedsättning vid regelbunden användning samt att de inte botar tillstånden, utan samma symptom återkommer oftast direkt vid utsättning, säger överläkare Diana Radu Djurfeldt, Psykiatri Sydväst, ledamot i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för psykiatriska sjukdomar.

Sertralin rekommenderas i första hand i Kloka Listan vid läkemedelbehandling av ångestsyndrom. I andra hand rekommenderas escitalopram eller mirtazapin.

– Det finns inte mycket vetenskapligt stöd för mirtazapin vid ångestsjukdomar, däremot är det en bra behandling mot depression, en vanlig följdsjukdom vid ångeststörningar. Mirtazapin är sederande och ger inte sexuella biverkningar eller insättningssymptom. Därför är mirtazapin ett bra alternativ till patienter med sömnproblem och depressiva symptom som annars inte kan eller vill ta SSRI, även om primärdiagnosen är en ångestsjukdom, säger Diana Radu Djurfeldt.

I nätverks-metaanalysen, publicerad i Lancet psychiatry, inkluderades 101 studier med över 13 000 vuxna deltagare med svår social fobi. I studierna fanns 41 olika interventioner som delades in i 17 klasser (till exempel placebo, psykologisk placebo, SSRI+venlafaxin, benzodiazepiner, individuell KBT, grupp-KBT och psykodynamisk psykoterapi). De olika interventionerna jämfördes genom att beräkna behandlingseffekter som SMD, standard mean difference, i de olika studierna. Interventionen varade i medeltal i tolv veckor (2–28 veckor).

KBT fungerade

Även de flesta psykologiska interventioner, förutom till exempel mindfulness, hade bättre effekt än referensgruppen. Endast individuell KBT var dock signifikant bättre än psykologisk placebo och även bättre än placeboläkemedel. Individuell KBT enligt Clark och Wells modell gav bäst effekt.

Kombinationsbehandling med läkemedel och psykologi gav, enligt de få och små studier som fanns, inte bättre effekt än de bästa läkemedlen eller individuell KBT i monoterapi.

Enligt analysen kan ospecifika faktorer, som syns i placebo och psykologisk placebo, motsvara ungefär hälften av effekten av SSRI och individuell KBT.

Några nackdelar med studien är att flera av interventionerna har studerats dåligt (få och små studier), risk för bias i många av studierna samt att långtidsuppföljning oftast saknades och inte kunde analyseras.

Författarna drar slutsatsen att KBT har god effekt och bör väljas i första hand på grund av att andra studier visat större risk för biverkningar och högre återfallsrisk vid behandling med SSRI än vid KBT-behandling.

Elin Jerremalm

1. Mayo-Wilson E, Dias S, Mavranezouli I, Kew K, Clark DM, Ades AE et el. Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2014 Oct 1;5:368-76
   
2. Olfson M, King M, Schoenbaum M. Benzodiazepine use in the United States. JAMA Psychiatry. 2015 Feb 1;72(2):136-42. PubMed