Ingen synlig nytta av levotyroxin vid subklinisk hypotyreos

I den dubbel-blindade studien randomiserades 767 patienter med ihållande subklinisk hypotyreos, tyreotropinnivåer TSH medelvärde 6,4±2,0 mU/l, till antingen levotyroxin eller placebo. Endast få hade TSH över 10 mU/l vid inklusion. Fritt tyroxin, T4, var inom referensintervallet. Medelåldern var 74 år.

Efter ett år hade TSH sjunkit till 5,5 mU/l i placebogruppen jämfört med 3,6 mU/l i levotyroxingruppen, medeldos 50 mikrog. Symtom utvärderades med Hypothyroid symptoms score och Tiredness score, men ingen skillnad sågs mellan grupperna efter ett år. Vid ett uppföljningsbesök upp till tre år efter studiestart fanns dock en liten skillnad i trötthet, till förmån för levotyroxingruppen, men det tror studieförfattarna är ett slumpfynd. Det var ingen skillnad för män och kvinnor och inte heller baserat på TSH-värde vid studiestart. Ungefär 5 procent av deltagarna var helt symtomfria enligt score-skalorna vid studiestart.

Ett livskvalitetsmått var något försämrat för levotyroxingruppen vid ett år, men något bättre än placebogruppen vid den sena uppföljningen. Fyndet beräknas sakna kliniskt värde. Ingen skillnad sågs mellan grupperna när det gällde handgreppsstyrka, kognitiv funktion, blodtryck, vikt och dagliga aktiviteter. Inga särskilda skillnader i allvarliga sidoeffekter noterades.

Studien var underdimensionerad för att upptäcka skillnader i kardiovaskulära händelser och mortalitet.

Mellan 8–18 procent av äldre personer från 65 år har subklinisk hypotyreos och det är vanligare hos kvinnor. Tyroideahormon verkar på många ställen i kroppen, till exempel hjärta och kärl, hjärnan, skelettmuskler och ben. Det finns en epidemiologisk association mellan subklinisk hypotyreos och hjärt-kärlsjukdom.

Kommentar från Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för endokrinologiska och metabola sjukdomar, Jan Calissendorff, överläkare, Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska universitetssjukhuset:

I artikeln av Stott har författarna prospektivt studerat över 700 patienter äldre än 64 år med subklinisk hypotyreos, och effekten efter tre år av tillägg med tyroxin mot placebo. En intressant observation vid sidan av resultaten är att de biokemiska fynden, det vill säga ökat TSH och normalt fritt T4, normaliserades hos 60 procent i samband med inklusionen. Enbart patienter med uthållig TSH-ökning, mer än tre månader, deltog sedan i studien och behandlades med ett tillägg om 50 mikrog tyroxin eller placebo. Många av de faktorer som kan vara av värde har studerats under tre år; skeletthälsa, kardiovaskulär sjukdom, kognition utan att säkerställd nytta kunde visas för patienter i denna åldersgrupp. Detta är i överenstämmelse med tidigare studier när det gäller hjärt-kärlsjukdom hos en äldre patientgrupp.

Resultaten anger att försiktighet ska råda vid beslut om läkemedelsbehandling av subklinisk hypotyreos (TSH <10 mU/l), särskilt hos en äldre population. Liksom hos yngre bör den biokemiska bilden verifieras efter cirka tre månader innan eventuell behandling initieras. För en biokemisk bild med TSH >10 mU/l och symtom bör behandling ske för symtomlindring, effekt på kognition och minne och för effekt på kardiovaskulära riskfaktorer som hjärtfunktion och lipider. Tyvärr var studiepopulationen för liten för att säkerställa om hjärt-kärlrisken påverkades.

En svaghet i studien är att antikroppar mot tyreoperoxidas inte kontrollerats. Förekomst av antikroppar är i sig vanligt. När de finns tillsammans med ett ökat TSH, är också risken ökad för att sjukdomen ska progrediera till symtomgivande klar hypotyreos.

Någon motsvarande studie finns inte för en yngre patientgrupp. Att kardiovaskulära risker förbättras vid behandling av subkliniskt hypotyreos finns dokumenterat hos individer <65 år [2], men en längre tids studie av olika andra faktorer som misstänks vara associerade med en mild biokemisk subklinisk och effekt av läkemedelsbehandling saknas.

Elin Jerremalm

1. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RG, Mooijaart SP et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. doi: 10.1056/NEJMoa1603825. [Epub ahead of print]
2. Razvi S, Weaver JU, Butler TJ, Pearce SH. Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events, and mortality. Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):811-7