Tunnare brosk efter kortisoninjektion

I en randomiserad placebokontrollerad studie från USA ingick 140 patienter med fastställd knäledsartros [1]. Hälften av patienterna injicerades var tredje månad med
40 mg triamcinolonacetonid och hälften med koksaltlösning under två år. Det primära effektmåttet var påverkan på smärta och förlust av brosk. Smärtan skattades var tredje månad med skalan WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) och knäleden undersöktes årligen, vid månad 0, 12 och 24, med hjälp av magnetkamera.

Efter två år hade de i triamcinolonacetonidgruppen signifikant större förlust av brosk än de i kontrollgruppen, med en minskning på brosktjockleken med -0,21 mm jämfört med -0,10 mm.

Den smärtlindrande effekten av triamcinolonacetonid var likartad med den av koksaltlösning, och ingen skillnad sågs bland de patientrapporterade eller kliniskt objektiva sekundära utfallsmåtten, som till exempel bedömning av smärta enligt VAS (visuell analog skala), stelhet och fysisk funktion.

Det var ett par fler behandlingskrävande biverkningar med den aktiva substansen jämfört med placebo, fem mot tre, men ingen skillnad sågs när det gällde allvarliga biverkningar.

En begränsning i studien är enligt författarna att den smärtstillande effekten endast utvärderades var tredje månad och inte inom fyra veckor efter injektionen då effekten brukar komma.

Kommentarer från expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

Ingen smärtlindring, observandum låg smärtintensitet

Det här är den andra placebokontrollerade långtidsstudien av triamcinolon vid knäledsartros som inte visar någon positiv långtidseffekt på smärta. I den tidigare studien [2] var patientantalet lägre (n=68) och smärtintensiteten högre (42,5/100 respektive 48,3/100 vid baseline för triamcinolongruppen och kontrollgruppen) jämfört med 30,8/100 och 35,4/100 i den aktuella studien. I flera andra studier på injektion av triamcinolon vid knäartros låg den genomsnittliga smärtintensiteten mellan 60–80/100 [3-5].

Cochrane uppdaterade metaanalysen över steroidinjektioner vid artros år 2015 och inte heller där noterades något stöd för en längre tids positiv effekt av interventionen [6].

Tunnare brosk

En signifikant minskning av brosktjockleken noterades inte i den tidigare studien [2], vilket kan bero på att patientantalet var lägre och att metoden för att utvärdera brosktjocklek var mindre känslig (röntgen istället för MR).

Placeboeffekt

Studien visar på vikten av att ha en placebokontroll vid utvärdering av injektionsbehandling. Tre månader efter den första injektionen med triamcinololacetonid noterades en numerisk förbättring enligt WOMAC för smärta (pain score), funktion (function score) och stelhet (stiffness score) med mellan 15 till 17 procent. Smärta enligt VAS (0–100) minskade från 30,8 med 2,7. Dessa ”effekter” kvarstod under observationsperioden. Om det hade varit en öppen studie utan kontrollgrupp hade tolkningen kunnat vara att upprepade injektioner har ett värde som kvarstår under två års tid. Nu visade det sig dock att även upprepade injektioner med samma volym koksaltlösning hade precis samma effekt på dessa parametrar, och det blir då uppenbart att triamcinololacetonid saknar en specifik effekt i denna patientpopulation.

Avsaknad av positiv effekt i kombination med en signifikant minskning av brosktjockleken och ökad frekvens av biverkningar efter två år med återkommande injektioner av triamcinolonacetonid pekar tydligt mot att upprepade steroidinjektioner i artrosknän antagligen gör mera skada än nytta.

Tveksam klinisk relevans

Det är endast vid starten av studien som en ledsvullnad har bekräftats med ultraljud och de efterföljande injektionerna ges oberoende av ledstatus. Studiens kliniska relevans vid osteoartrit med synovit och ansamling av synovialvätska i knäleden kan ifrågasättas. Eftersom patienterna i studien har brosk i knäleden borde smärtan inte bero på den smärta som uppstår vid total broskreduktion då ben nöter mot ben. Smärtan kommer istället troligen framförallt från periartikulära strukturer på grund av instabilitet i knäleden. Vid osteoartrit uppstår en annan typ av smärta med känsla av trycksmärta och stelhet. Att spruta kortison i ett inte svullet knä har alltså som i studien mest negativa effekter då kortisonet kan ge upphov till en övergående synovial retning och därav möjligen bidra till en ökad broskreduktion.

Slutsatser i de nationella riktlinjerna

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av knäartros från 2012 har injektion av kortison i leden fått prioritet 7, enligt den 10-gradiga skalan där 1 har högst och 10 lägst prioritet, vilket kan jämföras med paracetamol som fått prioritet 8 och naproxen prioritet 6. Slutsatsen i riktlinjerna, gällande behandling med kortisoninjektion vid knäartros, är att det ger en kortvarig, positiv effekt på smärta jämfört med placebobehandling (måttlig evidensstyrka) och att det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten på funktion och livskvalitet vid artros i knä.

Arbetet med att uppdatera de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar har nyligen påbörjats.

Susanne Elfving

1. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 May 16;317(19):1967-1975
2. Raynauld JP, Buckland-Wright C,Ward R, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticularsteroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2003;48(2):370-377
3. Popma JW, Snel FW, Haagsma CJ, Brummelhuis-Visser P, Oldenhof HG, van der Palen J et al. Comparison of 2 Dosages of Intraarticular Triamcinolone for the Treatment of Knee Arthritis: Results of a 12-week Randomized Controlled Clinical Trial. J Rheumatol. 2015 Oct;42(10):1865-8
4. Lomonte AB, de Morais MG, de Carvalho LO, Zerbini CA. Efficacy of Triamcinolone Hexacetonide versus Methylprednisolone Acetate Intraarticular Injections in Knee Osteoarthritis: A Randomized, Double-blinded, 24-week Study. J Rheumatol. 2015 Sep;42(9):1677-84
5. Bodick N, Lufkin J, Willwerth C, Kumar A, Bolognese J, Schoonmaker C et al. An intra-articular, extended-release formulation of triamcinolone acetonide prolongs and amplifies analgesic effect in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2015 Jun 3;97(11):877-88
6. Jüni P, Hari R, Rutjes AW, Fischer R, Silletta MG, Reichenbach S et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 22;(10):CD005328