Knäartros: fysioterapi bättre än kortisoninjektioner

Både fysioterapi och intraartikulära injektioner av glukokortikoider har visat effekt på funktion och smärta vid artros i knä. Komplikationer från kortisoninjektioner är ovanliga men inkluderar ledinfektioner och accelererad nedbrytning av ledbrosket. Komplikationer av fysioterapi är mycket ovanliga. Om den kort- och långsiktiga effekten för att förbättra funktion och lindra smärta skiljer sig mellan dessa två terapier är oklart.

Funktion och smärta mättes med validerade frågeformulär

Därför genomfördes en randomiserad studie för att jämföra fysioterapi med kortisoninjektion i USA:s militära hälso- och sjukvårdssystem. Patienter med artros i ett eller båda knäna inremitterades från primärvård. Patienter exkluderades om de hade fått en kortisoninjektion eller hade genomgått fysioterapi för knäsmärtor under de föregående tolv månaderna, eller om det inte fanns radiologiska tecken på artros.

Ortopeder eller reumatologer utförde kortisoninjektionerna med 40 mg triamcinolonacetonid (Kenacort T) och lidokain. Patienterna bedömdes efter fyra och nio månader och kunde få upp till tre injektioner under året. Fysioterapin inkluderade instruktioner och bilder för övningar, ledmobiliseringar och dosering av hemträning. Patienterna kunde få upp till åtta behandlingar under de första sex veckorna. Och sedan ytterligare 1–3 behandlingar vid uppföljning efter fyra och nio månader.

Det primära effektmåttet var totalpoäng på Western Ontario och McMaster University Artrosindex (WOMAC) efter ett år. Denna skala innehåller 24 delmoment och består av tre underskalor: smärta (5 frågor), fysisk funktion (17 frågor) och stelhet (2 frågor). Varje del är betygsatt på en skala från 0 till 10 där högre poäng indikerar ökad smärta/stelhet och sämre funktion. Totalpoängen varierar således från 0 till 240. Den minsta kliniskt relevanta skillnaden för den totala WOMAC-poängen är omkring 15 procents förbättring från baslinjen.

Sekundära effektmått var poängen på en 15-poängs Global Rating of Change-skala som speglar förändring över tid, årskostnaden för knärelaterad sjukvård och resultaten av två funktionella tester (Timed Up and Go-testet och Alternate Step Test, båda mätt i sekunder för att slutföra uppgiften).

Allvarliga biverkningar definierades som dödsfall, infektioner, frakturer eller en ihållande försämring av symtomen som medförde behandling utanför studien.

Fysioterapi bättre både på funktion och smärta

Studien inkluderade 156 patienter med en medelålder på 56 år. 48 procent var kvinnor. Medel-BMI var 31,5. Patienterna hade haft besvär från knäna i genomsnitt i knappt åtta år. 65 procent hade svullnad i knäna och 75 procent uppgav någon smärta nattetid.

78 patienter randomiserades till respektive grupp. Patienterna fick i genomsnitt 2,6 kortisoninjektioner respektive 11,8 fysioterapibehandlingar. Sju patienter (9 %) i fysioterapigruppen fick också en kortisoninjektion och 14 patienter (18 %) i kortisongruppen fick också fysioterapi. Fyra patienter i kortisongruppen behövde kirurgi, ingen i fysioterapigruppen.

Utgångsvärdena för funktion, smärta och stelhet var likartade i de bägge grupperna. Den totala WOMAC-poängen var 108,8 ± 47,1 i gruppen för kortisoninjektioner och 107,1 ± 42,4 i den fysioterapeutiska gruppen. Efter ett år var medelpoängen 55,8 ± 53,8 respektive 37,0 ± 30,7 (genomsnittlig skillnad, 18,8 poäng; 95 % konfidensintervall, 5,0 till 32,6). Skillnaden mellan grupperna ökade över tiden. I subskalorna för funktion och smärta var fysioterapi bättre redan efter 4–8 veckor.

Åtta patienter (10,3%) i fysioterapigruppen, jämfört med 20 (25,6 %) i kortisongruppen, fick inte en förbättring från baslinjen på minst 12 procent (den minsta kliniskt relevanta skillnaden) i WOMAC-poäng efter ett år.

Förändringar i sekundära resultat gick i samma riktning som de primära resultaten. Timed Up and Go-testet förkortades från 9,9 till 8,1 sekunder i kortisongruppen och från 9,4 till 7,3 sekunder i fysioterapigruppen. Medelkostnaden för all knäsjukvård under den ettåriga studietiden var likartade i båda grupperna. Biverkningar var få, men en patient svimmade vid en kortisoninjektion.

Studiens slutsats är att patienter med artros i knät som genomgick fysioterapi hade mindre funktionsnedsättning efter ett år än patienter som fick intraartikulära kortisoninjektioner.

– Studien är relevant och välgjord, bortfallet är mycket litet. Eftersom man randomiserades till de olika behandlingsarmarna är patienterna vid baseline jämförbara. Ett problem med öppna studier av denna typ är att såväl de som behandlas som de som ger behandlingen är medvetna om vilken behandling som ges. En positiv förväntan från de deltagande fysioterapeuterna kan ha påverkat utfallet. Men även i gruppen som fick steroidinjektionen kan det finnas en förväntanseffekt som kan ha påverkat utfallet. Resultaten av denna studie är i linje med de uppdaterade nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar, säger Carl-Olav Stiller, klinisk farmakolog, docent, överläkare och ordförande i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar.

Socialstyrelsen: fysioterapi och träning är förstahandsval

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från 2021 prioriteras fysioterapi högt på skalan från 1–10. Åtgärder med prioritet 1 är mest angelägna och åtgärder med prioritet 10 är minst angelägna (de ger mycket liten nytta i förhållande till risken eller kostnaden).

I de nationella riktlinjerna anges att: Fysisk träning vid artros i knä eller höft minskar smärtan och förbättrar funktionsförmågan. Åtgärden har därför fått en hög prioritet. Fysisk träning ger dessutom andra positiva hälsoeffekter.

Fysisk träning ges prioritet 2 och patientutbildning som tillägg till fysisk träning får prioritet 3.

Kortison kan lindra smärta kortvarigt när det injiceras i en led med artros genom att dämpa inflammation. Upprepade kortisoninjektioner bryter dock ner biologisk vävnad som ben, brosk och senor. Kortisoninjektioner får därför prioritet 7. Övriga läkemedel prioriteras också lågt. Cox-hämmare får prioritet 5, topikala cox-hämmare 6, paracetamol 7 och opioider 9.

– Studien bekräftar att fysioterapi och egenträning alltid bör komma först vid höft och knäledsartros. Kortisoninjektioner har en tveksam plats i terapiarsenalen och inte som förstahandsåtgärd. Vid tydliga tecken på aktiv inflammation med svullnad och värmeökning kan en kortisoninjektion vara av värde men upprepade injektioner är mycket tveksamt, säger Karl Åke Jansson, ortoped, docent, överläkare och medlem i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar.

Christer Norman
allmänläkare, Akademiskt Primärvårdscentrum

Källa

1. Deyle GD, Allen CS, Allison SC, Gill NW, Hando BR, Petersen EJ et al. Physical therapy versus glucocorticoid injection for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2020 Apr 9;382(15):1420-1429
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2021