Psykoterapi och läkemedel likvärdiga – kombinationen bäst

De flesta patienter med depression behandlas av allmänläkare, och de flesta av dessa patienter föredrar psykoterapi framför läkemedel. Psykoterapi och läkemedel anses ha likvärdig effekt på depression men psykoterapi har troligen bättre långtidseffekt. Allmänläkare föredrar ofta läkemedel medan patienter ofta föredrar psykoterapi. De flesta behandlingsstudier av depression är inte gjorda i primärvård. Inga tidigare nätverksmetaanalyser har undersökt effekterna av psykoterapi jämfört med läkemedelsbehandling eller kombinerad behandling bland patienter i primärvården.

Forskarna genomförde systematiska sökningar av databaser för att identifiera randomiserade studier på vuxna som jämförde psykoterapi med läkemedelsbehandling, kombinerad behandling, vård som vanligt, väntelista och placebo. Vård som vanligt var i regel flera återbesök till allmänläkaren. Det huvudsakliga effektmåttet var behandlingssvar (50% förbättring av depressiva symtom från baslinjen till slutpunkten). Patienterna hade diagnostiserats via anamnes eller självskattningsformulär. Effekten utvärderades i de flesta studierna med vanliga skattningsformulär som till exempel MADRS.

Omfattande material

Efter att ha granskat 16 701 abstracts inkluderades 58 studier av hög kvalité med sammanlagt 9 301 patienter. I 32 studier användes KBT och i 16 studier användes antidepressiva läkemedel (7 studier med SSRI). Fyrtio av studierna var gjorda i Europa. Tjugosju studier pågick i mer än sex månader. Både psykoterapi och läkemedelsbehandling var betydligt effektivare än vård som vanligt (relativ risk [RR] för svar = 1,60; 95 % konfidensintervall, 1,40–1,83 och RR = 1,65; 95 % KI, 1,35–2,03 respektive) och jämfört med väntelista (RR = 2,35; 95 % KI, 1,57–3,51 respektive RR = 2,43; 95 % KI, 1,57–3,74). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan psykoterapi och läkemedelsbehandling (RR = 1,03; 95 % KI, 0,88–1,22). Effekterna var signifikant större för kombinerad behandling jämfört med enbart psykoterapi (RR = 1,35; 95 % KI, 1,00–1,81). Skillnaden mellan kombinerad behandling och läkemedel blev signifikant när den begränsades till studier med låg risk för snedvridning och till studier med kognitiv beteendeterapi. Att patienter avbröt behandlingen, bortfall, var lika vanligt i alla grupperna.

– Studien är omfattande och verkar välgjord. Den stämmer överens med vad vi förväntar oss. Jag hade gärna sett något om beteendeaktivering och träning eftersom det i många fall är lättare att få till. Det vi kan ta till oss är att den inslagna vägen med ökad tillgång till KBT i primärvård är fortsatt motiverad utifrån tillgänglig vetenskap säger Mats Ek, med dr, överläkare, och ordförande i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa.

Forskarnas slutsatser var att psykoterapi är effektivt för behandling av depression jämfört med vård som vanligt eller väntelista och effekterna är jämförbara med läkemedelsbehandling. Kombinerad behandling kan vara bättre än enbart psykoterapi eller läkemedel. Dessa slutsatser är likartade som de i en äldre metaanalys av fler studier som innefattade både primärvård och specialiserad vård.

Christer Norman
allmänläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Källa

1. Cuijpers P, Oud M, Karyotaki E, Noma H, Quero S, Cipriani A, Arroll B, Furukawa TA. Psychologic treatment of depression compared with pharmacotherapy and combined treatment in primary care: a network meta-analysis. Ann Fam Med, May 2021, 19 (3) 262-270