Depressiva besvär vid demens kan minskas utan läkemedel

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, har kommenterat en nätverksmetaanalys och systematisk översikt innehållande 213 studier med över 25 000 personer med demenssjukdom och depressiva symtom (motsvarande den symtombild som kan ses vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, BPSD) samt 22 studier med knappt 2 000 patienter med demens och diagnosticerad depression. Studien visar att icke-farmakologisk behandling (kognitiv stimulering fysisk träning, psykosociala insatser) är lika eller mer effektivt än läkemedelsbehandling för de individer som har en depressiv symtombild. Det gick däremot inte att bedöma skillnader i effekt av olika behandlingstyper inklusive läkemedel, för individerna med demens och depressionsdiagnos, på grund av variation i undersökningsgrupp och metodologi.

Nedanstående sju behandlingar visade sig vara mer effektiva än ordinarie behandling för att minska depressionssymtom vid mild till måttlig demens. Exempel på ordinarie behandling kunde vara besök av läkare/sjuksköterska eller hjälp med dagliga aktiviteter. Effekterna var starka/medelstarka mätt med SMD, standardiserad medelvärdesskillnad. Effekterna redovisas omräknat till minskning på Cornells depressionsskala, en validerad skattningsskala av depressionssymtom vid demens.

Patienter med demens och depressionssymtom

Mer effektivt än standardvård (de tre översta har bäst effekt):

• Träning i kombination med social interaktion och kognitiv stimulering (SMD -12,37)
• Kognitiv stimulering i kombination med en kolinesterashämmare (SMD -11,39)
• Massage och beröringsterapi (SMD -9,03)
• Kognitiv stimulering (SMD -2,93)
• Arbetsterapi (SMD -2,59)
• Reminiscensterapi (stimulerar minne av det förflutna, familjemedlemmar) (SMD -2,30)
• Multidisciplinär vård (SMD -1,98)

Mer effektivt än antidepressiva/antipsykotiska läkemedel:

Jämfört med antidepressiva/antipsykotiska läkemedel var massage och beröringsterapi, kognitiv stimulering kombinerad med en kolinesterashämmare samt kognitiv stimulering i kombination med fysisk träning och social interaktion mer effektiva behandlingar. När enbart läkemedelsbehandling och ordinarie behandling jämfördes sågs ingen skillnad i effekt vid depressiva symtom av mild till måttlig grad.

Patienter med demens och depressionsdiagnos

Ingen formell parvis -eller nätverksmetaanalys gjordes.

Välgjord översikt

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, anser att översikten är välgjord men eftersom resultaten inte är evidensgraderade är det svårare att bedöma tillförlitligheten. SBU tycker att icke-farmakologisk behandling kan vara ett alternativ till patienter med mild till måttlig demens och samtidiga symtom på depression men att varje behandling alltid ska utgå från individens diagnos och behov. Graden av demens kan också påverka patientens förståelse och acceptans av olika behandlingar mot depression. Ingen hälsoekonomisk bedömning har gjorts av de olika alternativen.

Kommentar

För att undvika feltolkning av studien måste förstås vad som ligger i begreppen depressiva symtom (symptoms of depression), respektive depressionsdiagnos (major depressive disorders). Det kan felaktigt läsas som mild depression respektive svårare depression, men det handlar i stället om två olika begrepp. Fynden gällde individer med demens och symtom som nedstämdhet, låg energi, nedsatt aptit, irritabilitet, social isolering. Alltså i praktiken besvär associerat med beteendemässiga och psykologiska symtom vid demens, BPSD. För individer med demens och major depressive disorder, det vill säga egentlig depression, ger studien i princip ingen information. Gruppen utgjorde cirka 1 800 individer men ingick inte i den formella analysen av statistiska skäl.

Huvudfynden i studien gäller alltså individer med depressiva symtom men utan depressionsdiagnos. De visar att kognitiv stimulering, träning eller massage- och beröringsterapi är mer effektivt än antidepressiv behandling som ensam åtgärd. Kognitiv stimulering, särskilt i kombination med kolinesterashämmare, framstår som den viktigaste komponenten och har tydligast effekt bland de hundratals olika jämförelser som redovisas.

Redan idag är icke-farmakologiska behandlingsalternativ förstahandsvalet vid depressiva symtom vid BPSD, även om det förekommer att läkemedel prövas om besvären är uttalade och åsamkar patienten stort lidande. Evidensen för icke-farmakologiska metoder har dock varit spretig, så studien är ett värdefullt kunskapstillskott. Fortfarande kvarstår frågor som hur åtgärderna ska vara utformade, hur de ska utvärderas och hur länge de behöver pågå för att vara effektiva. Åtgärderna är inte heller brett implementerade i vården. Det utvärderades inte heller om det är värdefullt att addera antidepressiva läkemedel till icke-farmakologiska interventioner.

Sammanfattningsvis borde det vara en självklar del av klinisk praxis att erbjuda åtgärder som social interaktion, träning, musik eller beröring, samt att behandla med kolinesterashämmare när indikation finns. Det är dock viktigt att hålla i minnet att fynden gällde individer med depressiva symtom vid demens. Det är inte självklart att icke-farmakologiska behandlingsalternativ är mer effektivt än antidepressiva/antipsykotiska läkemedel vid regelrätt depressionsdiagnos hos patienter med demenssjukdom.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa

Källa

1. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU. Behandling av depression hos personer med demenssjukdom. SBU kommentar, publikation Nr 2022_04.
   
2. Watt JA, Goodarzi Z, Veroniki AA, Nincic V, Khan PA, Ghassemi M et al. Comparative efficacy of interventions for reducing symptoms of depression in people with dementia: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2021 Mar 24;372:n532.