Beteendeterapi effektivt
mot sömnsvårigheter

Sömnbesvär i samband med en akut, omvälvande livshändelse är en normal respons på plötslig förändring och på stress och oro. Vissa av oss är mer sårbara än andra för att just sömnen som blir lidande när något händer. Oftast återgår sömnen till det normala när den utlösande händelsen är borta eller har minskat i betydelse. Vid insomni tenderar sömnbesvären att kvarstå och bli mer eller mindre kroniska.

Utvecklingen från tillfälliga, akuta sömnbesvär till insomni kan liknas vid en ond cirkel där oro, säkerhetsbeteenden samt förhöjd mental och fysiologisk aktivering hjälper till att vidmakthålla sömnbesvär och dagsymtom.

Exempel på säkerhetsbeteenden är att försöka ta igen sömn genom att tillbringa många timmar i sängen, lägga sig tidigt, sova ut vid ledighet, sova en stund på dagen, och "försöka” sova. Andra exempel innefattar att minska sina förväntningar på dagen, bara göra det man måste, dra ner på sociala och fysiska aktiviteter, dricka kaffe eller energidrycker för att motverka trötthet och använda alkohol eller sömnmedel för att kunna somna. När dessa beteenden inte fungerar för att sova och må bättre ökar oron och därmed även mental och fysiologisk aktivering.

Det finns dessutom många myter och föreställningar om sömn, till exempel hur sömnen borde vara för att vara bra och hur vi tar igen sömnbrist. När vi inte lyckas leva upp till dessa myter och föreställningar så kan det spä på oron med ytterligare förhöjd aktiveringsnivå som följd.

Basen är anamnes

Diagnosen baseras på anamnesen och patientens egen upplevelse av sina symtom samt en basal medicinsk undersökning. För diagnoskriterier, se Tabell 1. Anamnesen utgör dock basen i utredningen och inkluderar en noggrann kartläggning av sömnvanor. Att låta patienten registrera sömndagbok under en till två veckor kan här vara ett hjälpmedel. Anamnesen innefattar också psykosocial situation, beteendemönster dag- och kvällstid, sovmiljö och användning av till exempel alkohol, nikotin, droger, koffein och läkemedel.

Tabell 1

Notera att sömn- och dagbesvär är ett gemensamt symtom för alla typer av sömnstörningar. Personer med insomni beskriver sig ofta som trötta och energilösa, ej sömniga. Uttalad dagsömnighet föranleder misstanke om annan sömnstörning, till exempel sömnapné. När det gäller bedömning om symtomen kan förklaras av annan sjuklighet så är det många gånger samsjuklighet det handlar om. Patienten kanske har både en insomni och en depression/kronisk smärta där båda tillstånden behöver behandlas. Samsjuklighet mellan insomni och andra sömnstörningar förekommer också.

Bli medveten om beteenden

Indikationen för sömnmedel är kortvariga, akuta sömnbesvär. Insomni är dock av mer kronisk karaktär och behandlas i första hand med kognitiv beteendeterapi, KBT. KBT är en multikomponent-behandling och det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att sömnrestriktion och stimuluskontroll, som är basen i insomni-KBT, är effektiva, både tillsammans och var och en för sig. Dessa metoder syftar till att tvinga kroppen in i en fungerande sömnrytm och att återta sängen som en plats för sömn.

För att genomföra en förändring behöver patienten bli medveten om sina egna beteenden, kunskap om bakgrunden till råd och tekniker och känna att ”detta angår mig”. Tekniken bör därför introduceras tillsammans med information om insomni och vidmakthållande faktorer samt basal information om sömn och sömnreglering. Patienten bör också erbjudas någon form av strukturerat stöd med uppföljningar varje till varannan vecka, i alla fall inledningsvis.

Kroppen säkerställer behovet

Basal information om sömn och sömnreglering innefattar i korthet att förmedla information om sömn och faktorer som påverkar hur vi sover. Sömnmönster varierar under natten och under livet och sömnbehovet är individuellt. De allra flesta vuxna behöver mellan sex och åtta timmars sömn snarare än åtta timmar, som är den allmänna föreställningen. Vi minns vakenhet men inte sömn och tenderar därför att underskatta tiden vi sovit. Kroppen ser till att säkerställa behovet av djupsömn genom att prioritera djupsömn i början av sömnperioden. Uppvaknanden under natten är normalt och kroppen har en egen förmåga att kompensera för sömnbrist genom att sova mer effektivt. Syftet är delvis att patienten ska känna en tillit till kroppens egen förmåga att tillfredsställa basala behov.

Patienten får information om de faktorer som reglerar sömn och vakenhet utifrån två-processmodellen för sömnreglering. Tonvikten läggs på hur faktorer relaterade till vår biologiska dygnsrytm styr drivkraften för sömn och vakenhet samt andra fysiologiska funktioner, hur dygnsrytmen kan stärkas, vikten att sova i fas med dygnsrytmen, att längden på den vakenhet som föregår sömnen påverkar hur vi sover, betydelsen av regelbunden uppstigningstid samt hur dagsovande kan påverka nattsömnen.

Tiden i sängen förlängs

Sömnrestriktion (Tabell 2) innebär att patienten utgår från den tid hen brukar sova och bara tillbringar den tiden i sängen. Sover patienten sex timmar per natt i snitt så tillbringar hen bara sex timmar i sängen per natt första veckan (dock ej mindre än fem timmar i sängen, oavsett om man brukar sova mindre). Sedan förlängs tiden i sängen successivt tills sömnen är av tillräcklig kvalitet och kvantitet för att patienten ska känna sig utvilad och återhämtad på dagen. Fokus är dock på kvalitet och inte kvantitet. Sömnrestriktion är kontraindicerat för personer med bipolär sjukdom. För övrigt är det "farligare" att ständigt sova dåligt år efter år än att sova lite under en kortare period – kortsiktigt obehag för långsiktig förbättring.

Tabell 2

Efter en längre tid av sömnlöshet blir sängen gärna en plats som är associerad med sömnlöshet, aktiviteter och grubbel istället för en plats för avslappning, dåsighet och vila. Stimuluskontroll (Tabell 3) syftar till att bryta associationen mellan säng och sovrum och beteenden förenade med vakenhet, till exempel läsa, titta på teve eller mobilen, vrida och vända sig, fundera, ”försöka” sova etcetera. Om det inte går att sova ska patienten gå upp och gör något annat, utanför sovrummet.

Tabell 3

Smart trappa ned sömnmedel

Har patienten som mål att sluta med sömnmedel eller minska sin dos är det smart att börja med nedtrappning i samband med sömnrestriktion. Det ökade sömntrycket som bildas förväntas underlätta insomnandet och ge en mer sammanhängande sömn. Patienten kommer att kunna sova även med en lägre dos sömnmedel, vilket kan öka tilltron till den egna sömnförmågan. Förslagsvis sker nedtrappning med en kvarts tablett varje vecka, eller vad patienten känner sig bekväm med.

Det viktiga är att följa ett förutbestämt schema. Det ges då inget utrymme för att låta känslor styra om man ska ta eller inte ta, ta mer eller mindre. Förbered patienten på att hen kan sova sämre inledningsvis, kanske på grund av oro för att hen nu ska sova med en lägre dos.

Allmänna råd, så kallade sömnhygienråd, kan vara av värde för enskilda individer. Det finns dock ingen evidens för att dessa råd är särskilt effektiva för att behandla insomni, även om de rent teoretiskt torde vara det. Generellt sätt kan man säga att sömnen är ett svar på föregående vakenhet, det vill säga hur länge man varit vaken, hur man mått under dagen och grad av fysisk aktivitet och mental stimulans under dagen.

Några förslag på allmänna råd är att stärka dygnsrytmen genom att få ljus under förmiddagen, var aktiv under dagen, fortsätt göra sådant du tycker är roligt och mår bra av – oavsett hur du sovit, och att undvika sömnstörare som koffein, nikotin och alkohol.

Christina Sandlund
Distriktssköterska, medicine doktor, Akademiskt primärvårdscentrum

Referenser, diagnoskriterier och en längre version av artikeln finns på Janusinfo.se.