Experten svarar: Vad gör vi om patienten får ont vid försök att trappa ut eller avsluta opioidbehandling?

Behandling med opioider är mer kontroversiell än andra läkemedelsbehandlingar. Skälet är beroendepotentialen med missbruk, samt stora hälsorisker, tydligt illustrerade av den så kallade opioidepidemin i USA.

Det har kliniskt visat sig värdefullt att skilja på kort- och långtidsbehandling. Korttidsbehandling (lämpligen definierad som kortare än cirka 2–3 veckor) har gediget evidensstöd vid behandling av nociceptiv smärta, framför allt postoperativt. Ett problem är att korttidsbehandlingen, även om den är indicerad, hos några patienter lätt glider över i en långtidsbehandling. Där är evidensen för effekt sparsam, medan riskerna är påtagliga och väl belagda. Dominerande risk är beroende och missbruk, men även ökad känslighet i smärtsinnet vid långtidsbruk och störningar av köns- och andra hormoner har uppmärksammats på senare år. Detta innebär att smärtsignaleringen kan öka över tid, och försvåra smärtbehandlingen.

Kombinationen av bristande effekt och stora risker gör att långtidsbehandling med opioider vid ickecancerrelaterad smärta bör undvikas. I specifika situationer kan sådan behandling dock bli aktuell. Det kan gälla äldre patienter med artros, arteriell insufficiens med mera. En förutsättning är att en förskrivare, som är förtrogen med sådan behandling samt följer upp noggrant, är ansvarig.

Grundregeln är emellertid, som frågeställaren underförstår, att långtidsbehandling bör avvecklas. Postoperativa opioider kan oftast seponeras efter 3–5 dagar. Ibland kvarstår betydande nociception, och ytterligare några dagar kan behövas. Enligt riktlinjer från Läkemedelsverket ansvarar den läkare (eller klinik), som initierat behandling för fortsatt förskrivning. Frågeställaren avser dock nog en opioidbehandling, som fortsatts längre än så, där en smärtanalys inte antyder en ökad smärtgenerering.

Första steget i en utsättningsprocess är att etablera en allians med patienten genom information om nackdelarna med fortsatt bruk. Därefter bör man tillsammans lägga upp en långsiktig nedtrappningsplan, som kan vara mycket långsam (se dokument om opioidnedtrappning i Janusinfo). Ökad smärta under processen innebär inte med nödvändighet att opioiderna har en analgetisk effekt hos patienten. Eventuellt kan smärtspecialist konsulteras för att försöka kartlägga smärttillståndet. Konsultation av beroendespecialist kan också bli aktuell.

Vad anser du om opioider som plåster (till exempel Norspan) om patienten behöver längre smärtlindring? Många äldre kan ju inte använda ibuprofen.

Norspan innehåller lågdos Buprenorfin, som i plåsterberedning kan resultera i smärtlindring och även ökad funktionsförmåga. I sådana situationer där även låga doser av cox-hämmare (NSAID) är kontraindicerade kan det vara ett alternativ under viss tid vid en situation, som frågeställaren beskriver. Generellt gäller dock att opioidtillförseln kan behöva varieras över dygnet, och en plåsterberedning är då olämplig.