”Ett paradigmskifte i hjärt­svikts­behandlingen”

Kloka listan 2022 innehåller en helt ny behandlingsprincip för patienter som har hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HfrEF med EF ≤ 40%). Nu rekommenderas att de fyra basläkemedlen ACE-hämmare, betablockerare, aldosteronhämmare och SGLT2-hämmare sätts in samtidigt, helst inom två till fyra veckor efter initial hjärtsviktsdiagnos.

– Vi frångår nu tidigare sätt att sätta in och upptitrera basläkemedlen inom hjärtsviktsbehandlingen. Tidigare använde vi ett sekventiellt schema och titrerade upp varje läkemedel var för sig, vilket tog väldigt lång tid. Nu vill vi, så snabbt som möjligt, sätta in alla fyra basläkemedlen, så får man titrera in dem sedan, säger Frieder Braunschweig, adjungerad professor vid Karolinska institutet och överläkare och verksamhetschef för kardiologi på Karolinska universitetssjukhuset samt ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar.

Anledningen är att nya studier visat vikten av att få igång behandlingen med alla fyra läkemedlen snabbt. En nyhet i den nya behandlingsprincipen är SGLT2-hämmarna, som inte fanns med som primärbehandling i förra årets hjärtsviktsbehandling i Kloka listan. Nya data har visat att dessa har en mycket god effekt på patienter med hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion.

– Två stora studier har visat stora fördelar i ett kombinerat effektmått av sjukhusinläggning och mortalitet vid tillägg av SGLT2-hämmare till patienter med hjärtsvikt och nedsatt systolisk funktion. Dessa studier har gjorts på patienter med en, vad man tidigare ansåg vara en fullgod behandling, och trots det såg man alltså en kraftig förbättring, säger Frieder Braunschweig.

Dessutom berättar han att ytterligare en stor studie har tittat på tillägg av SGLT2-hämmare hos hjärtsviktspatienter med bevarad vänsterkammarfunktion (HFpEF med EF ≥ 50%) och även där sett signifikanta förbättringar. Något som kan komma att förändra behandlingen av hjärtsvikt ytterligare.

– Det är en ganska ny studie som ännu inte fått genomslag i dessa rekommendationer, säger han. SGLT2-hämmare, eller natrium-glukos kotransportör 2-hämmare (sodium-glucose co-transporter 2) utvecklades från början som diabetesläkemedel. Först visade det sig att behandlingen hade extra bra effekt hos diabetiker med hjärt-kärlsjukdom. Och nu har den alltså visats göra stor nytta som primärbehandling av patienter med hjärtsvikt med eller utan diabetes.

Frieder Braunschweig menar att det handlar om ett paradigmskifte i behandlingen av hjärtsvikt.

– Ja, det måste man säga. Det är en jättestor förändring att man sätter in fyra läkemedelsgrupper så snabbt som möjligt istället för att ha en sekventiell upptitrering av dem, säger han.

Rent praktiskt bör alla nydiagnostiserade hjärtsviktspatienter med nedsatt vänsterkammarfunktion från och med nu ges den nya behandlingen med fyra basläkemedel. När det gäller befintliga patienter bör dessa få en justerad behandling, med tillägg av SGLT2-hämmare, vid sitt första återbesök i vår, menar Frieder Braunschweig.

Nya läkemedel som ger signifikanta förbättringar brukar nästan alltid komma med en ordentligt tilltagen prislapp, men så är inte fallet när det gäller SGLT2-hämmarna. En årsbehandling ligger på drygt 5 000 kronor vilket också har varit en av flera faktorer bakom beslutet att rekommendera dem så brett.

– SGLT2-hämmarna ges i en dos, 10 milligram per dag, de har få biverkningar och en relativt låg kostnad. Därför är det ett ganska enkelt val att lägga till dem till behandlingen, säger Frieder Braunschweig.

Det finns dock en patientgrupp som inte ska behandlas med dem – patienter med typ 1-diabetes.

– För patienter med hjärtsvikt och typ 1-diabetes är SGLT2-hämmare inte lämpliga och ska inte användas. Då får man istället utnyttja de andra tre basläkemedlen, säger Frieder Braunschweig.

Han betonar vikten av att behandlingen av hjärtsvikt sker i ett nära samarbete mellan primärvården och den specialiserade vården. Han uppmanar också allmänläkarna att utnyttja den kompetens som finns på hjärtsviktsmottagningarna.

– Vi försöker pusha för att allmänläkarna ska ha ett tätt samarbete med våra hjärtsviktsmottagningar. Det är en ganska komplex behandling och ibland blir patienterna inte bättre av basbehandlingen och då behöver man fundera på tilläggsbehandlingar där det finns väldigt många alternativ, säger Frieder Braunschweig.

Fredrik Hedlund