Skärpta behandlingsmål ska minska risken för hjärt-kärl­sjukdom

Vid bedömning av kardiovaskulär risk bör man i första hand titta på den totala risken och inte bara på individuella riskfaktorer som till exempel lipider och blodtryck. Till följd av nya studier har lipidmålen skärpts så att vid mycket hög risk bör LDL hamna under 1,4 mmol/l, vid hög risk under 1,8 mmol/l och vid måttlig risk under 2,6 mmol/l. Antalet studier på blodtrycksbehandling har också ökat så att rekommendationen nu för målblodtyck är 120–129/70–79 mm Hg om 70 år eller yngre och 130–139/70–79 mm Hg om äldre än 70 år.

Nyare lipidstudier

Ett flertal metaanalyser av randomiserade studier har visat att sänkning av LDL-kolesterol medför färre hjärt-kärlhändelser. I en klassisk metaanalys av 26 statinstudier från Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTTC) såg man en relativ riskminskning på 22 procent för större vaskulära händelser per 1 mmol/l minskning av LDL. Riskminskningen var likartad oavsett utgångsnivån för LDL ner till lägre än 2 mmol/l, även om det endast var en liten andel av patienter som startade på så låga nivåer.

Thomas Kahan, professor och överläkare vid Kardiovaskulära riskmottagningen, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus, visar under sin föreläsning på Kloka listan forum att evidensen för att sänka LDL till under 1,4 har stärkts av nyare studier med PCSK9-hämmare. I Odysseys-studien (Jukema JW et al) randomiserades 18 924 patienter som hade koronar hjärtsjukdom och behandlades med statin, till subkutan injektion med alirocumab (Praluent) en gång var 14:e dag eller till placebo. Patienterna hade LDL över 1,8 mmol/l som titrerades ned till 1,3 eller lägre. Studien visade att patienter som bara hade haft hjärtinfarkt hade en liten men signifikant riskminskning av alirocumab, medan de som hade ateroskleros i två eller tre kärlområden – kranskärl, cerebrala kärl och perifera kärl – hade en succesivt kraftigare riskminskning.

– Ju högre risk desto större behandlingsvinst eftersom den absoluta risken är större. Och det lönar sig att sänka LDL under 1,4 mmol/l för patienter med mycket hög risk, sammanfattar Thomas Kahan.

Nyare blodtryckstudier

Ett flertal nyare metaanalyser av studier där man randomiserat patienter med högt blodtryck till olika målblodtryck har visat att lägre blodtrycksmål medför färre hjärt-kärlhändelser oavsett komorbiditet och ålder. Ett exempel är en metaanalys från 2018 (Reboussin et al) som visade att en sänkning till under 130 mm Hg systoliskt minskade hjärtinfarkter och stroke. Det finns således en behandlingsvinst med att gå under 130 mm Hg och det finns också ett 20-tal studier som visar att även äldre över 65 år har nytta av lägre systoliskt blodtryck än 140 mm Hg.

– Sammanfattar man dagens kunskapsläge så ska de flesta patienterna ligga under 140/90 mm Hg. Är man under 70 år bör man nå 120–129 mm Hg och är man över 70, där evidensen är lite sämre, bör målet vara 130–139 mm Hg. Systoliskt blodtryck är viktigare prognostiskt än diastoliskt hos de i övre medelålder och äldre. Det finns behandlingsvinster åtminstone upp till 85 års ålder säger Thomas Kahan.

Han påpekar också att man inte bör avbryta en väl tolererad terapi hos de som är äldre än 85 år, då detta är förenat med sämre prognos.

Två nya metaanalyser från 2021 av Rahimi et al i Lancet har ytterligare bekräftat detta. I en sammanvägning av ett 50-tal randomiserade studier med cirka 350 000 patienter, har man visat att en minskning av det systoliska blodtrycket med 5 mm Hg minskar risken för kardiovaskulära händelser med cirka 10 procent. Detta ses vid utgångstryck från under 120 till över 170 mm Hg systoliskt och är oberoende av samsjuklighet. Effekten ses hos yngre, men även hos äldre upp till 85 år. Den absoluta effekten är större hos de äldre.

Två blodtrycksmedel bättre en ett

En standarddos av ett blodtrycksmedel sänker systoliskt blodtryck med 7–9 mm Hg. Två läkemedel sänker till det dubbla, 14–15 mm Hg. Att istället gå från halv dos till full dos av ett läkemedel ger en klart mindre blodtryckssänkning.

– Börjar man med två läkemedel når man målblodtryck betydligt snabbare, säger Thomas Kahan.

En italiensk studie (Rea et al) jämförde 100 962 patienter som insattes på ett läkemedel med 24 653 patienter som insattes på två eller flera. Efter tre år stod 64 procent av patienterna i monoterapigruppen fortfarande på bara ett läkemedel medan 22 procent gjorde det i kombinationsgruppen. Efter tre år var det signifikant färre i kombinationsgruppen som drabbades av stroke, hjärtinfarkt, död och framförallt hjärtsvikt, trots att man tagit hänsyn till initialt blodtryck, samsjuklighet och andra möjliga störfaktorer.

– Det går bättre för patienterna om man börjar med två läkemedel. Man behöver inte sätta in dessa precis samtidigt men man kan skriva ut två läkemedel och instruera patienten att ta en halv tablett i några dagar, sedan en hel och efter en eller två veckor ta bägge läkemedlen, rekommenderar Thomas Kahan.

Christer Norman

Källa

1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-81
2. Jukema JW, Szarek M, Zijlstra LE, de Silva HA, Bhatt DL, Bittner VA et al; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab in patients with polyvascular disease and recent acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2019;74:1167-76
3. Reboussin DM, Allen NB, Griswold ME, Guallar E, Hong Y, Lackland DT et al; Systematic Review for the 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71:2176-98
4. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1625-1636
5. Rea F, Corrao G, Merlino L, Mancia G. Initial antihypertensive treatment strategies and therapeutic inertia. Hypertension. 2018 Oct;72(4):846-853