Hypotyreos – när och hur ska det behandlas?

Obehandlad hypotyreos är en dödlig sjukdom som leder in i myxödemkoma och multiorgansvikt.

– Det är dock mycket ovanligt. Betydligt vanligare symtom är trötthet, nedsatt fysisk ork, långsam tankeverksamhet, emotionell labilitet, frusenhet, muskelvärk, förstoppning och viktuppgång säger Kristian Hillert Winther, med dr, ST-läkare i diabetologi och endokrinologi på Akademiskt specialistcentrum.

Utredning av misstänkt hypotyreos innefattar TSH och fritt T4 som kan tas på vida indikationer. Vid förhöjt TSH kontrolleras TPO-ak. Dessa antikroppar bör inte kontrolleras om TSH är normalt eftersom 10–15 procent i normalbefolkningen har TPO-ak. Vid förhöjt TSH men normalt T4 och T3 föreligger subklinisk hypotyreos. Då bör proverna kontrolleras om efter cirka tre månader innan behandling initieras. Effekter av eventuell behandling bör utvärderas efter 4–6 månader och vid bristande effekt bör behandlingen avslutas.

De flesta internationella riktlinjer rekommenderar behandling med levotyroxin (Levaxin), T4, vid TSH mer än 10 mU/l och behandlingsmål för TSH till mellan 0,4–3,5 mU/l. VISS rekommenderar behandlingsstart vid TSH över 10 och behandlingsmål till 0,4–2,0. Hos äldre kan något högre TSH-värden accepteras på grund av risken för hjärtbesvär vid översubstitution. TSH-värdet stiger också med åldern, så att gränsen för subklinisk hypotyreos vid >70 års ålder snarare är >6,5 mU/l. Monitorering av behandlingen sker främst med TSH men även fritt T4. Dosjustering sker främst utifrån TSH men inte oftare än var 6–8:e vecka. Generell följsamhet är viktigare än komplicerade regler för patienternas tablettintag.

– De flesta guidelines rekommenderar inte rutinmässig behandling med liothyronin, T3, i kombination med levotyroxin, T4. Men det kan övervägas i särskilda fall säger Kristian Hillert Winther.

Evidensen för kombinationsbehandling är begränsad. Men det kan övervägas om kvarvarande symtom finns trots TSH i normalområdet i minst sex månader på T4. L-T3 dosen beror på aktuell L-T4 dos och sätts till mellan 1/14 – 1/17 av L-T4 dosen. L-T3 doseras x 2–3 dagligen. Är dosen Levaxin 125 ug kan en liothyronindos på 5 mg+ 5 mg vara lagom.

Såväl överbehandling som underbehandling är förenat med ökad dödlighet och övrig sjukdomsrisk. I en stor dansk registerundersökning med data från 1995–2011 visades att tiden med sänkt TSH (överbehandling) hade en liknande inverkan på kardiovaskulär risk som tiden med förhöjt TSH (underbehandling).