Nytt om tromboflebit

Nya rekommendationer

I enlighet med dokumentation rekommenderas i årets Kloka listan att tromboflebiter ovan knät och tromboflebiter >5 cm i underbenet i första hand behandlas med den syntetiska pentasackariden fondaparinux (Arixtra) under minst 30 dagar. Medlet administreras med engångssprutor subkutant i standarddosen 2,5 mg en gång per dygn. Målsättningen med behandlingen är att förebygga trombosutbredning och därmed minska risken för VTE. Läkemedlet har även en smärtstillande effekt. Fondaparinux är den enda behandlingen som har indikation tromboflebit i Fass och är därför vald som förstahandsbehandling trots mindre erfarenhet av detta i primärvården.

Preparatet har låg blödningsrisk även hos sköra patienter. I jämförelse med lågmolekylära hepariner har fondaparinux lång halveringstid som i hög grad är beroende av njurfunktion, vilket ska beaktas vid val av terapi.

Lågmolekylärt heparin, LMH, dalteparin (Fragmin) och tinzaparin (Innohep), rekommenderas i andra hand. Initial behandling med LMH i dos som vid venös tromboembolism ges under 2–4 veckor med påföljande klinisk utvärdering.

Vissa patientgrupper med tromboflebit ovan knät och utbredda distala tromboflebiter är inte studerade med fondaparinux och för dessa rekommenderas i stället LMH i första hand, se faktaruta. Lokal applikation av kräm Hirudoid ges samtidigt som fondaparinux respektive LMH.

Sara Hallander

Referens

1. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 25;2(2):CD004982

Ett patientfall

46-årig kvinna med övervikt söker mig på grund av svullnad och rodnad i varikösa vener på underbenet. Det är svullet, rött och ömt längs kärlet. Hon har uttalade besvär. Kliniskt ingen misstanke på bakomliggande malignitet.

Med enbart en klinisk undersökning ser jag en ytlig tromboflebit i varikösa vener men jag kan inte utesluta en DVT. Därför skickar jag en remiss för ultraljud som dock kan ges först nästa dag. Jag inleder i väntan på undersökningen behandling med LMH, dosering som vid DVT.

Svaret på ultraljud visar på tromboflebit i varicerna men ingen DVT. Rutinprover med blodstatus, PK och krea är normala. D-dimer och riskskattning med till exempel Wells score är inte validerat vid tromboflebiter och rekommenderas därför inte som stöd i diagnostiken.

Enligt Kloka listans nya rekommendation skriver jag recept på kräm Hirudoid och Arixtra i förfyllda engångssprutor 2,5 mg/0,5 ml att injiceras subkutant en gång per dygn, tre förpackningar med tio doser vardera. Patienten får en tid till distriktsköterskan för injektionsteknik.

Patienten blir symtomfri efter cirka två veckor men tillråds fullfölja behandlingen med Arixtra hela kuren i 30 dagar. Däremot behöver jag inte lokalbehandla den kvarvarande, oömma hårda bindvävsomvandlade kärlsträngen med Hirudoid.

– Det var en värdefull klinisk insikt när jag förstod det, att det är inflammationen (ömhet, svullnad, värmeökning) i kärlväggen som ska behandlas, säger Pernilla Frid.

Remiss till kärlkirurg utfärdas för ställningstagande till åtgärd av varicer. Medicinsk indikation föreligger.

Pernilla Frid, Specialist i allmänmedicin, Täby Centrum Doktorn, ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter

Frågor från publiken

Eli Westerlund, Med dr, överläkare, VO Internmedicin och infektion, Danderyds sjukhus, ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter svarade på frågor efter föreläsningen vid Kloka listan forum 2023.

När ska man ta sprutan?

– Det spelar egentligen ingen roll. Om du har riskaktiviteter på dagen (exempelvis ishockeyträning), ta det på kvällen.

Vad händer om hon glömmer en spruta?

– Fortsätt som vanligt. Du ska inte ta dubbla sprutor.

Bör vi rekommendera stödstrumpor?

– En strumpa förhindrar inte progress eller återinsjuknande. Det skulle vara för symtomlindring, det vill säga för att minska svullnaden, men samtidigt är kärlsträngen öm och strumpan kanske ger mer besvär än lindring. Och den kan vara svår att få på sig. Så nej.