Placebo och placeboeffekt

Varför behövs placebo?

Att jämföra aktiva läkemedel med placebo är fortfarande det bästa sättet att ta reda på om ett läkemedel har en specifik effekt. Skillnaden i effekt mellan den aktiva behandlingen och placebo anses vara den specifika effekten. För att kunna få fram uppgifter om skillnaden på bästa sätt måste man genomföra en randomiserad och dubbelblind studie. I en sådan studie ska alla kända och okända faktorer vara lika vanliga i alla grupper och eftersom varken patienten eller läkaren/forskaren vet vem som har fått vilken behandling har man även minimerat den så kallade förväntanseffekten. Har man en placebogrupp så är det också möjligt att ta reda på vilka biverkningar som är specifika för läkemedlet som man studerar. Om man bara jämför ett aktivt läkemedel med ett annat och utfallet är jämförbart kan det vara svårt att slå fast att båda behandlingarna är effektiva. Har man däremot en placebogrupp och båda behandlingarna skiljer sig från placebo är det lättare att hävda att båda behandlingarna är likvärdiga.

Vad är placeboeffekten?

Ett vanligt svar på denna fråga är effekten som man noterar i en grupp patienter eller försöks­personer som har behandlats med placebo. Det cirkulerar även andra definitioner på placeboeffekten. En är alla effekter som inte går att förklara med det som kallas spontan förbättring eller regression mot medelvärdet, eller förändringar som kanske beror på andra levnadsvanor som sammanfaller med behandlingen. Ett sätt att få en uppfattning om placeboeffekten är att ha en grupp patienter som inte får någon behandling alls efter randomisering. Skillnaden mellan denna grupp och placebogruppen borde då utgöras av placeboeffekten. Ett annat mera innovativt sätt att ta reda på placeboeffekten är att tillföra ett läkemedel utan att patienten är medveten om när tillförseln äger rum och att jämföra utfallet med det när läkemedlet ges öppet. Skillnaden i effekt mellan dessa två grupper eller mellan dessa två försöksupplägg kan förklaras av placeboeffekten. En vanlig missuppfattning är att placeboeffekten bara finns hos patienter i placebogruppen. Men så är inte fallet: Placeboeffekten är en del av all behandling som sker på patienter som är medvetna om att de erhåller behandling.

Hur kan placeboeffekten förklaras?

Genom att betrakta den kliniska situationen där jag som patient söker medicinsk hjälp går det att lista olika aspekter som är av betydelse för placeboeffekten eller effekten av en behandling.

Inledande faktorer: Var jag söker vård har betydelse för effekten. Är det ett välkänt universitetssjukhus eller en liten nedgången mottagning i en källarlokal? Har jag själv eller närstående eller vänner positiva erfarenheter av denna vårdgivare? Är det så att jag har varit på samma mottagning tidigare och fått en behandling som har fungerat väl, kanske till och med samma behandling ett antal gånger så ökar sannolikheten att även behandlingen jag får denna gång får avsedd effekt. Medföljande faktorer: Mina förväntningar på en behandling är högre om jag får träffa en kunnig läkare som tar sig tid att förklara tillståndet och föreslår den bästa tillgängliga behandlingen. I andra länder är det mycket vanligt att väggarna på läkarmottagningen pryds av diverse diplom. Sker läkarbesöket på det sätt jag förväntar mig, eventuellt kompletterat med avancerade undersökningar? Instruktionen när behandlingen ges är också av betydelse.

När det gäller vissa specifika tillstånd så har man kunnat kartlägga mekanismer i hjärnan som kan förklara en del av placeboeffekten. Försökspersoner som utsätts för en experimentell smärta i form av muskelarbete eller kyla tolererar detta bättre om man ger morfin. Efter att ha fått morfin under två dagar och om försökspersonerna inte är medvetna om att morfin har ersatts av en koksaltlösning (placebo) är effekten nästa lika stor som efter morfin.

I den andra delen av försöket fick försöksperson­erna istället en injektion av opioidantagonisten naloxon istället för koksaltlösning trots att de hade förväntat sig morfin. I denna situation var smärttoleransen inte längre ökad. Slut­satsen ifrån detta försök är att förväntan på att erhålla morfin kan medföra en frisättning av ­kroppsegna opioider som aktiverar opioid-receptorer på ett liknande sätt som tillfört morfin.

Hur stor är placeboeffekten?

Baserat på en översiktsartikel från Beecher på 1950-talet anser många att placebo kan stå för cirka 30 procent av effekten. Denna siffra har bitit sig fast hos många, men storleken på placeboeffekten kan variera påtagligt mellan olika studier och studieupplägg. Var studierna genomförs kan också ha betydelse.

Ett exempel på detta är två identiska placebokontrollerade dubbelblinda och randomiserade studier på buprenorfinplåster till patienter med cancersmärta, som behandlades med höga doser opioider. I den ena studien kunde patienterna som randomiserades till placebo halvera sin opioiddos (-52,2 procent) (Boehme & Bonjean). I den andra studien med samma upplägg minskade patienterna som fick placeboplåster sin opioiddos med cirka 8 procent (Sittl et al.). Om man jämför dessa värden mot utfallet i gruppen som fick ett plåster med buprenorfin 70 µg/h var placeboeffekten i det ena fallet 73 procent och i det andra 15 procent.

I en randomiserad och placebokontrollerad studie av glukosamin på patienter med artros angav cirka 45 procent en minst 20-procentig smärtlindring i såväl placebogruppen som glukosamingruppen efter fyra veckor. Bland patienter som erhöll COX-2 hämmaren celecoxib angav 60 procent en motsvarande effekt. I detta fall är placeboeffekten 75 procent.

Carl-Olav Stiller, docent, överläkare, ME Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, ordförande Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar