Remission är målet vid reumatisk sjukdom

Reumatologin har under de senaste 18 åren genomgått och genomgår fortfarande stora positiva förändringar. Diagnostiken har blivit bättre och snabbare, bland annat med hjälp av ultraljud och MR-undersökningar. Det finns ett antal sjukdomsmodifierande läkemedel, så kallade DMARDS, som idag används vid de ­reumatiska inflammatoriska sjukdomarna. ­Gruppen biologiska läkemedel växer för varje år då nya farmakologiska preparat med nya immun­mekanismer introduceras kontinuerligt. Mycket talar för att de nyare farmakologiska behandlingarna – trots att de är kostsamma – ändå är kostnadseffektiva. Detta då de i hög grad förbättrar patienternas livskvalitet, funktion samt arbetsförmåga och därmed minskar indirekta sjukvårds­kostnader. De skyddande patententen börjar nu gå ut för de biologiska läkemedel som introducerades vid sekelskiftet, vilket har öppnat marknaden för så kallade biosimilarer. Biosimilarer är näst intill identiska med originalpreparaten och har samma goda effekter.

De reumatiska sjukdomarna är fortfarande kroniska, men strävan är att hålla sjukdomsaktiviteten så låg som möjligt och målet är remission. Vid otillräcklig behandlingseffekt är ett tvärprofessionellt omhändertagande av stor vikt i kombination med en riktad och upptrappad antireumatisk medicinering. Vårdkontakt kan ske i team med reuma-sjuksköterska, fysioterapeut/sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och vid behov bedömning av andra medicinska specialiteter.

Inflammatoriska reumatiska sjukdomar medför inte sällan ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Sunda levnadsvanor är därför av stor betydelse för patienter med reumatisk sjukdom. Råden skiljer sig inte från de som ges i allmänhet. Fysisk aktivitet och träning i olika former är generellt av högt värde. Avseende reglerat alkoholintag och specialinriktad kost är det svårare att ge säkra råd. Rökning däremot är starkt förknippat med sämre farmakologisk behandlingseffekt och ökad risk för leddestruktioner vid reumatiska sjukdomar. Totalt rökstopp är därför en mycket viktig del i behandlingen.

Nytt regionalt vårdprogram

Nu finns ett nytt regionalt vårdprogram som gäller för de reumatiska inflammatoriska led-, rygg- och systemsjukdomarna. Personer med sådan sjukdom omhändertas traditionellt och internationellt inom det reumatologiska specialistområdet. För Stockholms läns landsting, SLL, är det reumatologisk specialistvård i samarbete med primärvården som har ansvar för diagnostik och behandling.

Inflammatoriska ledsjukdomar

Denna grupp av reumatiska sjukdomar – artriterna – innefattar framför allt reumatoid artrit (RA, kronisk ledgångsreumatism) eller misstänkt sådan sjukdom. Det är mycket angeläget med tidig diagnostik och snabb insättning av behandling. ­Detta bör ske inom någon eller några veckor då det har betydelse inte bara för att lindra aktuella symtom och besvär, utan även för prognos och resultat på längre sikt. De större reumatolog­enheterna i SLL har idag ett enhetligt och välfungerande arbetssätt, med tidig artrit-screening baserad på relevanta blodprover, ultraljuds- och klinisk ledundersökning. En erfaren ultraljudsundersökare, till exempel reumatologspecialist eller en annan led-ultraljudsundersökare (radiolog/röntgenläkare) kan utföra ultraljudskontrollen.

Artritpatienterna följs sedan i Svensk Reuma­tologis Kvalitetsregister, SRQ, i stort sett vid varje vårdbesök, och med täta kontroller. Förutom klassiska sjukdomsmodifierande läkemedel och biologiska läkemedel kan även kortison, peroralt eller i form av lokala injektioner, användas på ett effektivt sätt för att förhindra inflammationsaktivitet och ledskador på längre sikt. Nära samarbete med primärvården är av största vikt för tidiga åtgärder och bra resultat. Vid misstanke om polyartrit- eller RA-sjukdom ska remiss så snart som möjligt sändas till reumatologisk specialistenhet.

Kristall-artritsjukdomar (gikt och pyro­fosfatartrit) sköts som regel i primärvården avseende diagnostik och behandling. Det kan vara motiverat att skicka remiss till den specialiserade vården vid giktmedicineringsproblem, till exempel vid behandlingssvikt, allergier eller njursvikt, när nya giktläkemedel (biologiska eller andra) kan bli aktuella.

Inflammatoriska ryggsjukdomar och spondylartriter (SpA)

Den dominerande sjukdomen i denna grupp är ankyloserande spondylit (AS) som är synonymt med Bechterews sjukdom och pelvospondylit. Tidig diagnos och behandling är viktig även vid dessa sjukdomar för att minimera risken för följdsjukdomar, även om det inte är lika bråttom som vid reumatoid artrit. Idag tar det i genomsnitt 7–8 år till diagnos. Innan remiss skickas till reumatologspecialist för diagnos och behandling bör magnetkameraundersökning, MR, av ländrygg/bäcken göras med frågeställning om inflammatorisk ryggsjukdom. Kartläggning av andra manifestationer samt bedömning av fysioterapeut/sjukgymnast är viktigt tidigt i sjukdomsförloppet. Behandling med NSAID kan ofta vara tillräcklig och ges efter behov. En rad nya potenta läkemedel har introducerats på marknaden, och detta ställer höga krav på strukturerad och säker uppföljning. Fysioterapi är en mycket viktig del av behandlingen. Bedömning och behandling av arbetsterapeut och kurator kan också vara av stort värde.

Psoriasisartrit (PsA). Vid hudsjukdomen psoriasis inträffar det i 20–25 procent av fallen att även någon eller några av kroppens leder drabbas av artrit, så kallad psoriasisartrit. PsA är som regel seronegativ, det vill säga att det saknas i blodet detekterbara auto-antikroppar såsom ANA, RF och CCP. PsA kan betraktas som en sjukdom tillhörande spondylartritgruppen då symtom och andra kopplade sjukdomar, såsom irit, inflammatorisk tarmsjukdom, entesopatier, är likartade som för ankyloserande spondylit. För behandlingsprinciper och rekommendationer används SRF:s riktlinjer. Flera nya antireumatiska läkemedel med indikation PsA har registrerats de senaste åren. Primärvården handlägger patienter som inte är i behov av immunosuppressiv behandling. Med tanke på att fler och nya medicinska behandlingsmöjligheter nu finns tillgängliga, torde successivt ett ökat antal patienter med reumatiska besvär komma att remitteras till reumatologisk specialistenhet för bedömning och eventuellt initierande av terapi. Bedömning och behandling av teamet ges vid behov.

Inflammatoriska systemsjukdomar

I denna sjukdomsgrupp finns bland annat diagnoserna systemisk lupus erythematosus (SLE), vaskulit, myosit och systemisk skleros. Dessa sjukdomar är betydligt mindre vanligt förekommande i befolkningen än de inflammatoriska led- och ryggsjukdomarna. Patienter med diagnostiserad eller misstänkt inflammatorisk systemsjukdom ska skötas vid en reumatologisk klinik på sjukhus eller vid en specialiserad reumatologisk mottagning med särskild kompetens inom detta område. I Stockholm är det Danderyds sjukhus och Karolinska universitetssjukhuset som är de primära remissinstanserna. Teambedömning och -behandling är ofta av stor vikt vid systemsjukdomarna eftersom det inte är ovanligt att patienterna kan vara drabbade på många olika sätt, till exempel med nedsatt livskvalitet, funktion och arbetsförmåga, samt även med smärtproblem och kognitiva symtom.

De reumatiska inflammatoriska sjukdomarna temporalisarterit eller som det också benämns jättecellsarterit (TA/GCA) samt polymyalgia rheumatica (PMR) sköts som regel i primärvården. Remiss till specialiserad reumatologisk vård är motiverat i vissa fall, till exempel när behandlingssvar uteblir, när sjukdomsförloppet är atypiskt eller när annan reumatisk sjukdom misstänks ligga bakom. Temporalisarterit/GCA är ett akut tillstånd som obehandlat kan ge upphov till blindhet. Behandling med kortison eller remiss till specialist ska därför ske samma dag som det upptäcks.

Temporalisarterit är sedan helt nyligen indikation för biologisk behandling. Detta kommer att med all sannolikhet innebära förändrad vårdnivå för många av dessa patienter. Positiv följd av detta är att kortisonbehandlingen med höga doser och under lång tid kommer att kunna reduceras i betydande grad vilket på sikt leder till minskad kortisonbiverkningsproblematik.

Framtidens aktiva patient

En personcentrerad vård med tillgång till multi­professionellt team vid behov ger en aktiv och upplyst patient med god kunskap både om sin sjukdom och om digitala lösningar för att främja och optimera kommunikation, vård och outcome. Detta är delvis redan på plats inom SLL:s reumatologi och kommer även att höra framtiden till. I detta arbete ingår även utbyggnad av ultraljudsdiagnostik samt fortsatt utveckling av så kallad ”task shifting” med specialinriktade sjuksköterskemottagningar, där rätt vårdnivå eftersträvas och reumatologerna kan avlastas. Fysioterapeuter, liksom arbetsterapeuter, är betydelsefulla vårdgivare. Self-management program – en form av patientutbildning utgående från beteendemedicinska teorier – har visat sig vara fungerande och effektivt vid kroniska sjukdomar och således även för personer med reumatisk sjukdom.

Omfattande reumatologisk forskningsverksamhet pågår i Sverige och inom SLL, och den ligger i frontlinjen, på högsta internationella nivå, vilket innebär att ny kunskap kontinuerligt vinns och relativt snabbt kan implementeras i vården. Reumatiskt sjuka patienter som inte svarar på dagens behandlingar kan få möjlighet att tidigt testa nyare farmakologiska alternativ inom ramen för vetenskaplig utvärdering.

Ralph Nisell
docent och överläkare, Centrum för reumatologi samt Karolinska universitetssjukhuset. Registerhållare SRQ samt Spesak, reumatologi Stockholms läns landsting. Huvudförfattare till vårdprogrammet Reumatiska inflammatoriska sjukdomar.