Var restriktiv med antibiotika vid bensår

Enligt en tidigare SBU-rapport hanteras bensår alltför ofta som en sjukdom, när det i själva verket rör sig om ett symtom som kan finnas vid många olika sjukdomar. Ett ytterligare problem är att patienterna behandlas utan en ordentlig diagnos.

– För en framgångsrik behandling krävs att läkaren utreder och ställer diagnos, sedan kan sköterskan ansvara för mycket av behandlingen, såsom lindning och att välja förband, säger Jakob Wikström, hudläkare och ansvarig för bensårsmottagningen inom dermato-venereologi på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

Lång tid att läka

Bensår konsumerar stora resurser i vården. Enligt SBU-rapporten handlar det om mellan två och fyra procent av hälso- och sjukvårdsbudgeten. Många patienter kräver två–tre vårdbesök i veckan, där varje besök kan ta en timme.

– Visst är det vanligt med svårläkta sår. Det är också vanligt att de tar lång tid att läka. En hel del läker inom några månader men vissa av mina patienter har haft det i 25 år, säger Jakob Wikström.

De allra flesta är multisjuka äldre, med vad han kallar ”åldersbiologiska faktorer”. Det är till exempel åldrade celler med dålig celldelning, försämrad blodförsörjning, ateroskleros även på småkärls­nivå, nedsatt makro- och mikrocirkulation, sämre immunförsvar och fysisk inaktivitet.

– Det är multipla faktorer som ger en sorts ”system failure”. Allt är lite slitet hos de här ­patienterna, säger Jakob Wikström.

Vid venösa bensår ligger per definition en venös sjukdom i botten, med venös hypertension och åderbråck. Detta leder till kroniskt svullna ben, ödem, vilket ofta leder till sår på sikt.

– Om det har gått så långt är det ofta svårt att läka såren permanent. Även om man gör en hudtransplantation ligger den bakomliggande sjukdomen kvar, säger Jakob Wikström.

Antibiotika vid rosfeber

Vätskan lägger sig som en barriär och försämrar utbyte av syre och näring från blodkärlen till omkringliggande vävnad. Därför behövs lindor för att trycka bort vätskan.

– Många av dessa patienter har också en hypoxisk komponent med låga syrgasnivåer i såren.

I princip de enda patienter i primärvården med venösa bensår som behöver antibiotika är de som har rosfeber i benet, med feber och hög snabb­sänka. Trots det förskrivs antibiotika ofta ändå.

– Vi ser i RiksSår-registret att det är mycket antibiotika mot staphylococcus aureus, men det hjälper sällan. Pseudomonas är en annan vanlig sårkolonisatör, vilket gör att såren blir gröna och luktar illa. Det bästa här är lokal behandling med antibakteriell gel, Prontosan gel eller lösning alternativt ättiksyraomslag. Lokalbehandling fungerar bäst, men det kräver tålamod.

Effektiva läkemedel vid bensår lyser dock med sin frånvaro. Det mesta handlar i stället om medicin­tekniska produkter.

– Det största som hänt inom sårvården är VAC, vakumassisterad sårläkning. Det är en sugsvamp som skapar ett undertryck i såret som suger bort sårvätska, stimulerar kärltillväxt och stimulerar läkköttet. Ges inneliggande men kan också ges i primärvården. Det är ofta en bra metod, används ofta som förberedelse inför hudtransplantation.

Stryper flödet helt

Vid arteriella sår är det prio ett att få kärlkirurgen att återställa det arteriella blodflödet. Vid arteriella sår används inte lindning i samma utsträckning.

– Om patienten har lågt ankeltryck är det kontraindicerat med kompressionsbehandling, eftersom man då stryper blodflödet helt.

Om såret inte läker inom tre månader är det rimligt att remittera patienten; till hudläkare vid venösa sår eller till kärlkirurg om det är arteriella sår. Är man osäker på diagnosen skickas remiss till hudläkare.

– Här är det viktigt att utreda noga först, för att klarlägga om det är venöst eller arteriellt, eller både och. Man ska ha gjort ankeltryck, eftersom det i stort styr var patienten ska. Om det ­saknas ankeltrycksmätning med doppler skickar vi ­tillbaka remissen, säger Jakob Wikström.

Förutom kärlutredning är det viktigt med foto.

– Det finns i journalsystemet att det ska tas. Det tittar vi på när vi bedömer remisserna och det spar tid.

Fredrik Hed
frilansjournalist