Sekundärprofylax vid ischemisk stroke och TIA

Av patienter med stroke eller TIA i Riks­stroke 2020 hade 20 procent tidigare haft stroke, 29 procent förmaksflimmer, 23 procent diabetes och 64 procent hypertoni. Sekundärprofylax, med livsstilsförändringar och läkemedel, är viktigt både i det akuta omhändertagandet och vid långsiktig uppföljning. Vanligen brukar den sekundärpreventiva behandlingen vara livslång.

I den akuta utredningen ingår kontroll av blodtryck, blodfetter, blodsocker, vilo-EKG och långtids-EKG för att upptäcka förmaksflimmer, samt bilddiagnostik av halskärlen för att upptäcka förträngning på halspulsådern. Operation av förträngning på halspulsådern på den symtom­givande sidan bör utföras snart efter insjuknandet. God blodsockerkontroll bör eftersträvas både i akutfasen och på lång sikt. Patienter med förmaksflimmer bör behandlas med orala antikoagulantia om det inte finns kontraindikationer. För detaljer angående antikoagulantiabehandling och diabetesbehandling hänvisas till Kloka listan och expertgruppsutlåtanden från expertgrupperna för hjärt- och kärlsjukdomar och endokrina sjukdomar. Vi vill här sammanfatta rekommendationerna för patienter med ischemisk stroke och TIA avseende livsstilsförändringar, antitrombotisk behandling, blodtryck och blodfetter. Rekommendationerna baseras på nationella och europeiska riktlinjer.

Levnadsvanor

För alla hjärt-kärlsjukdomar är hälsosamma levnadsvanor basen i förebyggande behandling. Studier som specifikt undersökt riskfaktorer för stroke har bekräftat att rökning, övervikt, avsaknad av regelbunden fysisk aktivitet och hög alkoholkonsumtion ökar risken. Matvanor spelar också roll; både så kallad hälsosam nordisk diet och medelhavsdiet är gynnsam, medan mycket salt, lite frukt och grönsaker ökar risken. Rådgivning om rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet, matvanor, viktnedgång och alkoholkonsumtion är viktigt i alla delar av vårdkedjan.

Antitrombotisk behandling

Antitrombotisk behandling är indicerat både i akutskedet och som sekundärprofylax vid stroke och TIA för att förhindra återinsjuknande i stroke, TIA eller andra hjärt-kärlhändelser. Rekommendationen är att behandla med klopidogrel i monoterapi 75 mg eller ASA 75 mg och dipyridamol 200 mg x 2 i kombination, vilka har likvärdig effekt. Kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol är vanligen sämre tolererad och har sämre följsamhet, men för klopidogrel förekommer, hos cirka 20 procent kaukasier, resistens med genetiskt nedsatt förmåga att konvertera klopidogrel till aktiv form, vilket leder till utebliven effekt. Monoterapi med ASA 75 mg är ett alternativ, vilket har visats ha likvärdig riskreduktion för död, hjärtinfarkt och extrakraniell blödning som kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol, men aningen mindre riskreduktion avseende återinsjuknande i stroke.

Risken för ny stroke eller andra kardiovaskulära händelser är störst under den första tiden efter insjuknande i stroke eller TIA, och på senare år har kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel under en begränsad tid visats minska risken för återinsjuknande i stroke med cirka 30 procent jämfört med ASA i monoterapi. Man har samtidigt noterat en viss ökad risk för milda, men inte för svåra, extrakraniella blödningar. Riskreduktionen är tydligast under de första tre veckorna efter insjuknandet; därefter ses ingen riskreduktion, dock ökad blödningsrisk. Eftersom studierna inkluderat patienter med så kallad högrisk TIA (med längre duration av bortfallssymtom, talpåverkan, motoriska symtom eller fluktuerande symtom) och små stroke (NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale, 3 eller lägre) är rekommendationen om kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel under tre veckor i nuläget begränsad till dessa grupper.

Blodtrycksbehandling

I den akuta fasen efter stroke eller TIA är det sällan lämpligt att sänka blodtrycket, men på längre sikt är det av stor vikt att eftersträva god blodtryckskontroll, det vill säga 120–129/70–80 för personer upp till 65 år och 130–139/70–80 för personer över 65 år. Blodtrycksbehandling minskar återinsjuknandet i stroke och andra hjärt-­kärlhändelser oavsett utgångsblodtryck, det vill säga även patienter med blodtryck ned till 130 mmHg har nytta av behandlingen. ACE-hämmare, angiotensinreceptor-blockerare, kalciumantagonister eller diuretika rekommenderas i första hand. Ofta behövs kombinationsbehandling och för att snabbare nå målblodtryck är det av fördel att starta direkt med två läkemedel. Hos patienter med intra- eller extrakraniella kärlstenoser behöver man vara försiktig med blodtryckssänkningen och individuella blodtrycksmål får sättas upp. Det är viktigt att följa blodtrycket livslångt.

Statiner

Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke eller TIA, eftersom den minskar risken för insjuknade i kardiovaskulär sjukdom i allmänhet inklusive stroke. Statiner sänker totalkolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider, samt höjer HDL-kolesterol på ett dosberoende sätt, men har även andra, så kallade pleiotropa effekter. Behandlingsmål för statiner brukar relateras till patientens skattade kardiovaskulära risk, där förekomst av tidigare stroke eller TIA medför mycket hög risk, samt målnivå för LDL, vilken anges till <1,8 mmol/l för patienter med mycket hög risk. I Kloka listan rekommenderas i första hand atorvastatin som bör ges i dosen 40–80 mg. En vanlig, och begränsande biverkan av statiner i högre doser är muskelvärk, då rosuvastatin och simvastatin är alternativ. Ezetimib kan läggas till om önskvärda nivåer ej nås.

Karin Wirdefeldt, docent, överläkare, medicinsk enhet Neurologi, Karolinska universitetssjukhuset. Ordförande i Regions Stockholms expertgrupp för nervsystemets sjukdomar.
Ulrika Löfmark, med dr, överläkare, Neurologiska kliniken, St Görans sjukhus. Medlem i Regions Stockholms expertgrupp för nervsystemets sjukdomar.