Viktigt att upptäcka förmaksflimmer efter stroke

Detektion av förmaksflimmer och, i förekommande fall, insättande av blodförtunnade behandling är en viktig åtgärd vid sekundärprevention efter stroke. Förmaksflimmer är dock asymtomatiskt i cirka 30 procent av fallen och diagnosen därför lätt att missa.

Förmaksflimmer är den enskilt viktigaste riskfaktorn för stroke. Enligt det nationella Riks­strokeregistret (årsrapport 2019) hade 29 procent av patienter med stroke ett förmaksflimmer och motsvarande siffra för patienter med TIA var 21 procent. Strokerisken vid förmaksflimmer kan kraftfullt minskas med hjälp av orala antikoa­gulantia.

Bland patienter som har överlevt en stroke har därför systematisk screening föreslagits i syfte att öka flimmerdetektion. Monitoreringsmetoder att tillgå för ändamålet sträcker sig från upprepade vilo-EKG till helt kontinuerlig monitorering med hjälp av implanterbar loop recorder (ILR). En meta­analys av 50 studier visade att olika metoder är olika effektiva på att hitta tidigare okänt förmaksflimmer, se graf.

I CRYSTAL AF studien randomiserades 441 patienter med stroke av oklar orsak och utan känd flimmerdiagnos till implantation av ILR eller sedvanlig uppföljning. Efter ett år hade 12,4 procent i ILR gruppen fått diagnosen förmaksflimmer jämfört med 2,0 procent i kontrollgruppen. I en nyligen publicerad studie jämfördes extern loop recorder med ILR hos patienter med genomgången stroke, och där såg man en 3-faldig ökning av nydiagnostiserat förmaksflimmer i ILR gruppen (15,3 procent mot 4,7 procent).

Dessa och andra studier var dock ej dimensionerade för att visa långtidsvinster i form av minskad incidens av stroke-recidiv eller förbättrad överlevnad. Ändå, med tanke på den höga risken för nya stroke och den höga prevalensen av förmaksflimmer i denna patientgrupp anses flimmerscreening vara en viktig sekundärprofylaktisk åtgärd och är idag klinisk rutin.

Europeiska kardiologföreningens (ESC) rikt­linjer rekommenderar att patienter med stroke eller TIA som saknar en känd flimmerdiagnos undersöks med 24-timmars EKG övervakning under sjukhusvistelsen, samt efter utskrivning med hjälp av 72 timmars EKG (klass I, evidensgrad B). Mer kontinuerlig monitorering med ILR eller non-invasiv rytmmonitorering rekommenderas för patienter med särskilt hög risk för flimmer (enligt CHA₂DS₂VASc) och hos dem med klinisk misstanke på trombembolisk strokegenes (klass IIa, evidensgrad B).

Flimmerscreening spelar även en viktig roll vid primärprevention av stroke. ESC förespråkar opportunistisk screening medelst pulspalpation eller EKG hos patienter i ålder ≥65 år samt att man uppmärksammar tecken på förmaksflimmer hos dem med pacemaker (båda klass I, evidensgrad B). Gällande systematisk screening av personer med hög risk (≥75 år och/eller andra riskfaktorer) råder fortfarande viss oklarhet. ESC utfärdar en klass IIa rekommendation (evidensgrad B), däremot drar en SBU rapport från 2017 slutsatsen ett det fortfarande saknas evidens för gynnsamma långtidseffekter med flimmerscreening och att det finns risker med metoden såsom att patienter med falskt positiva fynd utsätts för blödningsrisker efter initiering av antikoagulantiabehandling. I den nyligen presenterade STROKESTOP-studien visade Svennberg och medarbetare att screening för förmaksflimmer hos 75/76-åringar minskar risken för död och stroke utan att öka risken för blödning. Studien är publicerad i the Lancet i slutet av augusti och ger ytterligare stöd för systematisk flimmerscreening av riskindivider.

Frieder Braunschweig, överläkare, verksamhetschef, Medicinsk enhet Kardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset. Medlem i Region Stockholms expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar.
Emma Svennberg, specialistläkare, Medicinsk enhet Kardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset.