Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Gör riktade allergiutredningar – undvik bred screening

Publicerat 2018-10-08

Förskolebarn med eksem och födoämnesallergi löper hög risk att utveckla astma. Barn i skolåldern med astma bör utredas för allergi även vid enbart ansträngningsutlösta besvär.

Maria Ingemansson. Foto Louise Ingemansson

Maria Ingemansson. Foto Louise Ingemansson

Eksem är oftast den tidigaste manifestationen på atopisk läggning. Vid atopiskt eksem har hudbarriären en dysfunktion som leder till torr hud, inflammation och klåda. Regelbunden behandling med mjukgörande krämer utgör grundbehandling. Eksemfläckar behandlas med lokala glukokortikoider, vanligen grupp I eller II till klinisk läkning. Eftersom eksemklåda inte är histaminmedierad finns ingen indikation för antihistaminbehandling utom möjligen sederande antihistamin till natten. Mjukgörande krämer och glukokortikoider utgör förstahandsbehandling även mot klådan. Undervisning av smörjteknik är nödvändig.

Om debuten är tidig och eksemen svårbehandlade har barnet ofta också en allergi mot ett eller flera basfödoämnen, till exempel mjölk, ägg eller vete. Vid klinisk misstanke på födoämnesallergi rekommenderas allergiutredning. Screeningtester som till exempel Phadiatop används ibland för att avgöra om det rör sig om en allergi eller inte. Det är viktigt att frågeställningen är baserad på en positiv anamnes vid tolkning av alla typer av tester. Utred därför bara för de ämnen där det finns en misstanke om allergi. Det är vanligt med sensibilisering, det vill säga förhöjda nivåer av specifikt IgE i blod utan kliniska symtom. Screeningtest av födoämnen kan därför leda till onödig exkludering av födoämnen. Observera att nivåerna av specifikt IgE endast anger sannolikheten för reaktion och inte reaktionens svårighetsgrad. Om födoämnen exkluderas bör detta alltid följas upp.

Provokation för diagnos

Alla födoämnesallergier ger inte upphov till positivt allergitest. Ett typexempel är buksymtom hos småbarn till följd av mjölkallergi. Vid misstanke om allergi trots negativt test kan strikt elimination av misstänkt födoämne göras under 1–2 veckor. Vid tydlig förbättring undviks födoämnet under ytterligare 4–6 veckor. Därefter görs ett försök att återintroducera födoämnet. Vid en tydlig försämring vid provokationen kan allergidiagnosen ställas.

För cirka 20 år sedan kom rekommendationer om att småbarn med hög risk att utveckla födoämnesallergier (baserat på ärftlig benägenhet) inte skulle äta ägg, fisk och nötter under det första levnadsåret. Trots detta ökade prevalensen av födoämnesallergier och dessa kostråd har nu reviderats. Idag ges samma råd om matintroduktion till alla barn, oavsett ärftlig benägenhet.

Barn med allergi mot basfödoämnen bör handläggas på BUMM då resurser till regelbunden uppföljning av tillväxt och nära samarbete med dietist är nödvändigt.

Infektion och ansträngning triggar astma

Risken att utveckla astma är hög för barn med eksem och födoämnesallergi, även om dessa läkt ut. Detta rör sig om en äkta astma, det vill säga en kronisk sjukdom karakteriserad av en eosinofil luftvägsinflammation. Astman kan debutera i för-
skoleåldern, ofta i samband med en infektion. Den kan också debutera i skolåldern och då ofta i samband med ansträngning. Det är viktigt att komma ihåg att såväl infektioner som ansträngning är triggerfaktorer för all typ av astma.

En noggrann anamnes är viktig, särskilt med avseende på atopi och tobaksexponering. Från skolåldern bör också spirometri med reversibilitetstest utföras vid utredning och uppföljning av astma. Luftvägsallergier är mycket vanliga hos skolbarn med astma. Även om pälsdjur inte förekommer i hemmet kan astman utlösas av indirekt pälsdjursexponering via till exempel skolmiljön. En allergiutredning avseende luftvägsallergener bör erbjudas alla skolbarn med astmasymtom samt förskolebarn med kontinuerlig astma eller svårbehandlade eksem.

Alla barn med årligen återkommande luftvägs­allergi och astma bör behandlas kontinuerligt med förebyggande astmaläkemedel, till exempel inhalationssteroider. Alla barn som behandlas kontinuerligt med astmaläkemedel ska följas upp regelbundet 1–2 gånger/år. Vid mild astma kan vartannat besök ske hos astmasjuksköterska.

Förskolebarn med behov av astmabehandling enbart i samband med luftvägsinfektioner och inte vid fler än 4–6 tillfällen per år kan skötas inom primärvården, övriga fall bör remitteras till BUMM. Skolbarn där astman är välkontrollerad med inhalationssteroider om max 400 mikrog/dygn, och/eller montelukast, eventuellt med tillägg av långverkande beta-2-stimulerare kan skötas inom primärvården. För skolbarn som behandlas kontinuerligt med förebyggande astmaläkemedel bör barnläkare konsulteras vid något tillfälle.

Remisser bör innehålla uppgifter om hereditet för astma, eventuell atopi hos barnet, basal allergiutredning (skolbarn) samt resultat av lungfunktionsundersökning (skolbarn).

Maria Ingemansson
med dr, överläkare PF Barnallergi och lungmedicin, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, ledamot i expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar

Källa

  1. Barnläkarföreningens delförening för allergi och lungmedicin. Riktlinjer allergi.
  2. EAACI dokument om introduktion av tilläggskost.
  3. Kostråd och matvanor för barn och ungdomar. Livsmedelsverket.
  4. Hedlin G, Wennergren G, Alm J. Allergi och astma hos barn. Studentlitteratur 2014

Uppdaterad: 2018-10-16

Tidningen Evidens

Kom ihåg

» Mjukgörande krämer och glukokortikoider med undervisning av smörjteknik utgör grundbehandlingen vid eksem.
» Gör riktade allergiutredningar baserade på klinisk misstanke – undvik breda screeningtester.
» Alla barn i skolåldern med astmasymtom bör allergiutredas avseende luftvägsallergener.

Vid varje besök

Alla barn som behandlas kontinuerligt med astmaläkemedel ska följas upp regelbundet 1–2 gånger/år. Varje besök ska innehålla:

» anamnes och status
» spirometri med reversibilitetstest
» astmakontrolltest (AKT)
» kontroll av inhalationsteknik

Allergen immunterapi (AIT)

Bör övervägas hos skolbarn med medelsvår till svår allergisk sjukdom. Indikationerna är:
» Otillräcklig effekt av miljöåtgärder.
» Framkallande allergen är svåra att undvika eller sanera bort.
» Farmakologisk behandling har haft otillräcklig effekt.
» Begynnande astma stärker indikationen vid rinokonjunktivit.
» Svår systemreaktion vid bi/getingstick.
» Kraftigt försämrad livskvalitet.

Tillgängliga extrakt med dokumenterad god effekt finns för pollen (björk, timotej), pälsdjur (katt), kvalster samt bi och geting. Förutom kliniska symtom krävs påvisande av specifikt IgE mot aktuellt allergen.

AIT är en krävande och långvarig (3–5 år) behandling men insatt på korrekt indikation har den en god och långvarig effekt. Remiss för AIT skickas huvudsakligen till BUMM. Om indikationen är uppenbar kan remiss skickas direkt till lung/allergimottagning.