Obstruktiv sömnapné hos barn upptäcks ofta i primärvården

Obstruktiv sömnapné (OSA) hos barn ingår i ett större spektrum av sömnrelaterade obstruktiva andningsstörningar, internationellt betecknat OSDB (Obstructive Sleep Disordered Breathing). OSDB inrymmer allt från snarkning mer än tre nätter i veckan till den allvarligare formen OSA med andningsuppehåll. OSA/OSDB är vanligt förekommande och kan närmast betraktas som en folksjukdom i den pediatriska populationen då prevalensen anges kring tio procent med de högsta prevalenssiffrorna i förskoleåldern (2–6 år) och hos barn med samsjuklighet eller riskfaktorer, se nedan.

Sjukdomsbilden för barn med OSA/OSDB skiljer sig från den hos vuxna, och även utredning, diagnostik och behandling ser annorlunda ut.

OSA/OSDB hos barn leder till störd sömn och kan obehandlat leda till flera allvarliga konsekvenser. De främst rapporterade komplikationerna är neurokognitiv påverkan med beteendestörning, koncentrationssvårigheter och inlärningsproblem följd. En studie har påvisat strukturella förändringar av hjärnan hos barn med OSA jämfört med friska kontroller, undersökt med MR. Detta indikerar att barns neurologiska utveckling påverkas av OSA. Övriga komplikationer omfattar bland annat hämmad tillväxt, kardiovaskulär och metabol påverkan. Därtill har visats att barn med OSA konsumerar mer sjukvård än friska barn.

Risken för negativa konsekvenser gör tidig diagnos och behandling angeläget.

Utredning initieras oftast i primärvården. Det är därför värdefullt att vara vaksam på OSA/OSDB i mötet med barn och på vida indikationer fråga barnets vårdnadshavare om sömn och eventuell snarkning. Detta gäller särskilt barn med riskfaktorer eller samsjuklighet som associeras till OSA/OSBD, exempelvis:

• Tonsillhypertrofi och/eller adenoidhypertrofi
• Astma
• Obesitas
• Mb Down
• Neuromuskulär sjukdom med påverkan på muskeltonus
• Kraniofaciella missbildningar (till exempel Treacher Collins, Pierre Robin)
• Prematurt född
• Sicklecellanemi
• Familjär förekomst
• Barn som lever i socioekonomisk utsatthet

Vissa kliniska karakteristika kan tala för OSA/OSDB, främst luftvägsträngsel med tonsillhypertrofi eller adenoidhypertrofi, men även munandning, retrognati, trattbröst, bettfel med högt gomvalv, eller avplanad tillväxt kan vara tecken på sjukdomen.

I anamnesen bör man efterfråga orolig sömn, snarkning eller observerade apnéer. Eventuell uttalad dagtrötthet (framförallt hos äldre barn), beteendepåverkan som hyperaktivitet eller koncentrationsstörning kan också leda tankarna till OSA/OSDB.

Vid misstanke på OSA/OSDB bör barnet remitteras till ÖNH-klinik för vidare bedömning och vid behov behandling. Under väntan på bedömning hos ÖNH-specialist kan behandling med nasal steroid provas. I remissen till ÖNH bör framgå information om:

• Snarkning, ansträngd andning under sömn, bevittnade apnéer, orolig sömn?
• Dagsymtom (munandning, hyperaktivitet, dagsömnighet med mera)?
• Samsjuklighet/andra sjukdomar
• Avplanad tillväxt?
• Mun-och svalgstatus, tonsillhypertrofi?

För att säkert ställa diagnosen OSA krävs nattlig andningsregistrering där den enda metod som är validerad för barn är inneliggande polysomnografi (PSG) som registrerar såväl andning som sömn parallellt. PSG är en kostsam och mycket begränsad resurs, och ett alternativ kan vara att göra en inneliggande nattlig andningsregistrering/polygrafi där man mäter andningen med bland annat nasalt luftflöde under sömn, men utan registrering av sömn eller sömnstadier. Till skillnad från vuxna med OSA har de flesta barn som behandlas för OSA/OSDB inte genomgått vare sig PSG eller nattlig andningsregistrering, istället grundas diagnos och val av behandling på den kliniska bilden och anamnesen. Dock har studier visat att klinisk undersökning och anamnes korrelerar dåligt till prediktion av förekomst och grad av OSA/OSDB hos barn. Det finns flera frågeformulär som framtagits för värdering (till exempel OSA18), dessa har inte visat sig vara tillförlitliga som diagnostiska instrument, men kan möjligen vara ett stöd för ÖNH-specialisten i bedömningen samt användas före och efter behandling för att utvärdera livskvalitet.

En annan hjälp i bedömningen av barn med eventuell OSA/OSDB kan vara att vårdnadshavare filmar barnet under sömn och sedan visar filmen vid läkarbesöket på ÖNH. Vårdnadshavare bör då instrueras att filma barnet någon gång under efternatten (då REM-sömnen är mest påtaglig), när barnet har som mest besvär med andningen, under två minuter med ljud och bra belysning, samt att barnet har bar överkropp för att kunna se dess andningsrörelser.

Då den största riskfaktorn för OSA är hypertrofi av tonsiller och adenoid, är kirurgisk behandling med adenotonsillotomi eller adenotonsillektomi förstahandsval. I Sverige opererades 2019 mer än 6 000 barn på indikationen OSA/OSDB.

Den kirurgiska behandlingen är mycket effektiv och botande i de flesta fall. I vissa fall kan dock OSA kvarstå efter kirurgi, särskilt hos barn under tre år eller med samsjuklighet. Därför är det i dessa fall värdefullt med uppföljning en tid efter operation och vid kvarstående OSA/SDB för att bedöma om ytterligare behandling kan vara aktuell, till exempel reoperation.