Beteenderåd vid insomni
Publicerat 2022-12-01
Kognitiv beteendeterapi för insomni (KBT-i) är förstahandsbehandling vid ihållande insomni. Vi rekommenderar att alla patienter med problem att somna eller bibehålla sömnen får beteenderåd, såväl de med nydebuterade problem som de som uppfyller kriterierna för insomnidiagnos, och både de som väntar på KBT-i och de som ordineras sömnläkemedel. Beteenderåden baseras på verksamma interventioner i KBT-i men är anpassade för att de ska vara lätta att ordinera och följa.
Insomni används för att beteckna en specifik sömnstörning som finns definierad i DSM-5, där symtomkriterierna innefattar svårigheter att somna eller svårigheter att bibehålla sömnen, ofta i kombination, trots adekvata möjligheter till sömn. För diagnos ska sömnbesvären även leda till försämrad dagtidsfunktion och ett signifikant kliniskt lidande, förekomma under minst tre nätter/vecka och ha pågått i minst tre månader.
Som vid alla medicinska bedömningar är det av vikt att ställa korrekt diagnos, se nedan för hjälpmedel, och beakta eventuella differentialdiagnoser och samsjukligheter. Dock ska understrykas att även personer som inte har alla symtom som krävs för en insomnidiagnos, inte har problemen tillräckligt ofta eller inte har haft dem tillräckligt länge, eller endast har sömnbesvär i samband med ett annat medicinskt tillstånd kan ha nytta av såväl beteenderåd som KBT-i.
Insomni är sannolikt underdiagnostiserat och prevalensstudier tyder på en förekomst på runt 10 procent [1]. Mer diffusa sömnproblem är ännu vanligare och återfinns hos 25–30 procent av befolkningen [1,2].
KBT-i är förstahandsval vid insomni och ska erbjudas till alla patienter som ges insomnidiagnos [3]. Det gäller också personer med de flesta samsjukligheter, både somatiska och psykiatriska. Särskilt vid samsjuklig depression har KBT-i visat sig effektiv också för att minska depressiva symtom. Viss försiktighet bör iakttas vid samsjuklig bipolär sjukdom, psykossjukdom eller PTSD, då ställningstagande till behandling med KBT-i och genomförande av sådan behandling bör ske inom psykiatrin. Vid misstänkt sömnapnésyndrom bör patienten utredas för detta, men KBT-i kan erbjudas under väntetiden.
KBT-i finns i Region Stockholm tillgängligt som internetbehandling med självanmälan, vilket ökar tillgängligheten också i övriga landet tack vare det fria vårdvalet. Vid anmälan till Internetpsykiatri.se görs en grundlig bedömning av patientens svårigheter och om behandlingsformen kan passa. Sömnläkemedel rekommenderas i riktlinjerna endast om KBT-i inte fungerar, inte är tillgängligt, eller inte passar av andra skäl, men långtidsbehandling är inte att rekommendera.
Sömnhygien är en vanlig rekommendation vid ospecifika sömnbesvär liksom vid insomni, men är tyvärr otydligt definierat. Att skapa bra förutsättningar för sömn är en grund för övriga beteenderåd nedan, men som monoterapi vid insomni saknar råd om sömnhygien evidens.
ICD-diagnoskoder
I ICD-10 ingår insomni under två olika paraplydiagnoskoder, dels under Sömnstörningar (G47) och dels under Icke-organiska sömnstörningar (F51) där insomni kallas Icke-organisk sömnlöshet. I ICD-11 slås dessa diagnoskoder ihop till en. Övriga huvuddiagnoser under F51 och G47 innefattar bl.a. hypersomni, sömnapné, narkolepsi och dygnsrytmstörning, och under F51 även parasomnier som nattskräck, sömngång och mardrömmar. Alla dessa kräver annan behandling än insomni, men beteenderåden kan ändå vara till viss nytta. Vi rekommenderar att man vid insomni undviker paraplykoderna F51 och G47 och istället använder någon av de specifika koderna:
F51.0 Icke-organisk sömnlöshet
G47.0 Insomni (insomningsstörning och avkortad nattsömn)
Förslag till utredning och utvärdering
För fastställande av diagnos och vid uppföljning av besvär bör den kliniska bedömningen kompletteras med strukturerad genomgång av insomnikriterierna enligt DSM-5. För detta används förslagsvis en strukturerad intervju*, helst i kombination med en validerad självskattningsskala för att mäta graden av besvär, till exempel Insomnia Severity Index, ISI*, eller Sleep Condition Indicator, SCI*. För detaljerad kartläggning och uppföljning av sömnen används sömndagbok*.
Observera att insomni är en klinisk diagnos som baseras på patientens subjektiva upplevelse, vilket gör objektiv sömnmätning överflödig.
Följ upp progress med valt formulär och/eller sömndagbok efter 2–4 veckor.
*Länkar för diagnos och behandling
fbanken.se. Insomnia Severity Index, ISI
kompetenscentrumpsykiskohalsa.se. Webbformulär Sleep Condition Indicator, SCI
Beteenderåd vid insomni
Primära beteenderåd
- Sätt en fast uppstigningstid. Diskutera med patienten vilken tid som passar vardag som helg.
- Fastställ en realistisk önskad sömntid utifrån hur länge patienten tror sig behöva eller önskar sova. I allmänhet rekommenderas inte längre än åtta timmar eftersom tillräckligt sömntryck behöver hinna byggas upp under dagen.
- Sätt en fast läggtid utifrån uppstigningstid och önskad sömntid. Det är okej att lägga sig senare till exempel på helgen, men uppstigning bör ändå ske samma tid.
Exempel: Patienten vill gå upp klockan 7. Hon tror att hennes sömnbehov är 7,5 timmar. Hennes rekommenderade läggtid blir 23.30. Observera vikten av att följa upp dessa råd med sömndagbok.
Kompletterande beteenderåd
- Tupplurar på dagen minskar sömntrycket på kvällen, och ska därför undvikas helt eller användas sparsamt för den med sömnproblem. Ta dem helst samma tid varje dag, inte för långa (i allmänhet 20 minuter eller kortare), och helst före klockan 15.
- Se till att få dagsljus, ju tidigare på dagen desto bättre.
- Använd inte koffein och nikotin på kvällen. Även alkoholintag påverkar sömnen negativt.
- Varva ner till läggdags. Avsluta dator/mobilanvändande, börja varva ner och minska belysning och aktiviteter cirka 30 minuter till en timme före läggdags.
- Variera aktivitetsnivån under dagen. Se till att få såväl fysisk aktivitet, sociala aktiviteter och kognitiv aktivitet, som återhämtande aktiviteter, till exempel fikapauser, korta avslappningar, lugna promenader eller musikpauser.
Kerstin Blom, docent, leg. psykolog, Centrum för Psykiatriforskning & Psykiatri Sydväst, Karolinska Institutet, Region Stockholm
Susanna Jernelöv, docent, leg. psykolog, Centrum för Psykiatriforskning & Avdelningen för Psykologi, Karolinska Institutet, Region Stockholm
Sandra Tamm, med. dr., ST-läkare, Centrum för Psykiatriforskning & Psykiatri Sydväst, Karolinska Institutet, Region Stockholm
Författarna forskar om insomni och insomnibehandling inom primärvård och psykiatri.
Källa
- Mallon L, Broman JE, Akerstedt T, Hetta J. Insomnia in sweden: a population-based survey. Sleep Disord. 2014;2014:843126
- Ohayon MM, Bader G. Prevalence and correlates of insomnia in the Swedish population aged 19-75 years. Sleep Med. 2010 Dec;11(10):980-6
- Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700
Observera: nyhetstexterna är aktuella när de publiceras och uppdateras normalt inte.
Senast ändrad