Rondtid stimulerar till samarbete

Sandra af Winklerfelt Hammarberg är verksamhetschef på Liljeholmens vårdcentral och primärvårdsrepresentant i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp psykisk hälsa. Hon har under många år i sitt arbete som allmänspecialist intresserat sig särskilt för frågor om psykiatri.

– Primärvårdens stora utmaningar gällande psykiatri är att ställa korrekta diagnoser och att selektera till rätt behandling.

Just sorteringen är något av primärvårdens dilemma – det är svårt och kräver kompetens, menar Sandra af Winklerfelt Hammarberg. Psykisk ohälsa är inte som med till exempel diabetes, där det finns tydliga mätbara kriterier och laboratorieprover att tillgå.

– Diagnostik och kartläggning av en psykisk ohälsa handlar istället mycket om ett samtal med patienten. Dels får patienten rapportera, men du måste ju också ställa rätt frågor för att ringa in vad det rör sig om.

Symtomen kan vara diffusa. En del patienter söker för somatiska besvär som egentligen är tecken på psykisk ohälsa och vice versa, en misstänkt ­depression kan till exempel visa sig vara hypo­tyreos. Det kan finnas samsjuklighet som påverkar. Och även om stigma kring psykisk ohälsa inte tycks lika stort idag som tidigare, finns fortfarande sådant som kan vara svårt att berätta om för sin läkare, till exempel om tvångstankar, ätstörningar och våldsutsatthet i hemmet.

Att ringa in och ställa psykiatriska diagnoser är också tidskrävande, vilket är kan vara en ytterligare en utmaning i en verksamhet med höga tillgänglighetskrav.

– En allmänläkare ska ju kanske ha mellan 10–12 besök per dag, har en mängd telefonsamtal att ringa, prov- och remissvar att hantera. Det är helt enkelt svårt att få in. Du kan inte kartlägga en misstänkt depression eller utmattning på en kvart och dessutom ta ställning till en eventuell sjukskrivning. Det är ett stort bekymmer för primärvården att göra det här på ett bra, säkert och effektivt sätt.

Utbildningssatsning för alla

Till stöd för primärvårdens förstärkta uppdrag finns STEP UP, ett webbaserat stödsystem för kompetenshöjning och förändringsarbete där ­Sandra af Winklerfelt Hammarberg medverkar. STEP UP-projektet bygger på en modell för samverkan mellan de olika vårdprofessioner som möter patienter med psykisk ohälsa på en vårdcentral. Här finns både gemensamma utbildningar och kurser riktade till specifika professioner:

– Om vi ska jobba som ett team så måste vi ha förståelse för vad de andra kompetenserna kan för att vi ska kunna ta hjälp av varandra. Om man som läkare till exempel förstår grundprinciperna bakom KBT, så förstår man också varför man inte ska ge ångestdämpande till en patient som samtidigt arbetar med exponeringsträning tillsammans med psykologen, det blir dubbla budskap.

De digitala utbildningarna för sjuksköterskor ger kunskap om fördjupad triagering av patienter med psykisk ohälsa, där hänvisning till rätt profession kan ske redan vid den första telefonkontakten. Enligt teammodellen kan sjuksköterskans roll också vara att ta hand om patienter i behov av stöd och coaching, råd om egenvård och uppföljning av viss läkemedelsbehandling.

Bra med förtydligande

Sandra af Winklerfelt Hammarberg tycker att det är bra att primärvårdens uppdrag kring psykisk ohälsa nu förtydligas:

– Det är en jättestor patientgrupp så det är egentligen konstigt att vi inte har haft den här strukturen tidigare. Förutsättningen är ju att det finns ett tydligt uttalat uppdrag, att det är uttalat vad som ska ingå och att vi får tillgång till utbildning som garanterar att det blir jämlik vård överallt och inte bara något som bedrivs av några som tycker att det här är jättespännande.

Men för att vården verkligen ska bli jämlik för en så stor patientgrupp räcker det inte med att varje vårdcentral har specialutbildade team för psykisk hälsa. Sandra af Winklerfelt Hammarberg påpekar att varken läkare eller sjuksköterskor har särskilt mycket psykiatri på sina grundutbildningar och anser att utbildningsnivån därför behöver höjas generellt:

– Om vi gör en jämförelse med astma/KOL så har vi på vår mottagning en läkare som är superduktig på just det och sjuksköterskor med specialutbildning att jobba med spirometri och inhalationsteknik. Men alla läkare måste ändå ha baskunskaper om astma/KOL. När de har ­särskilda frågeställningar kan de rådfråga läkaren med special­kompetens, som också kan ta extra svåra fall. Så behöver man tänka inom psykisk ohälsa också. Därför måste kunskapsribban om psykisk ohälsa höjas för alla.

Rondtid på schemat

För att främja samverkan och motverka stuprörsarbete har Liljeholmens vårdcentral sedan några år tillbaka infört ”rondtid”, en avsatt tid mellan klockan 13 och 13.30 i alla medarbetares scheman. Den möjliggör för olika vårdprofessioner att boka in varandra och prata ihop sig om vården runt gemensamma patienter. Hur fungerar läkemedelsplanen läkaren har lagt upp med vad psykologen och patienten arbetar med? Hur ser rehab-koordinatorns plan med arbetsgivaren ut för den långtidssjukskrivna? Rondtiden gäller inte patienter med psykisk ohälsa specifikt, men kan mycket väl användas för dessa, menar Sandra af Winklerfelt Hammarberg:

– På det här sättet lär vi mycket av varandra, vi höjer kvaliteteten för patienterna som får tillgång till fler professioners bedömning. Det blir också roligare att jobba. Men det kostar i tillgänglighet, det blir färre besökstider på det här viset, så det är inte något vi kan göra för alla patienter, det skulle ta för mycket resurser.

Behov bör styra förändringsarbete

Att sjukvårdsledningen i Region Stockholm analyserar vårdbehov, samlar evidensbaserade metoder och ställer krav på vårdutövarna att ha relevant kunskap och kompetens på plats är bra, tycker ­Sandra af Winklerfelt Hammarberg. Men strukturen för hur till exempel teamarbete ska utföras, tycker hon däremot inte ska detaljstyras, utan bör lämnas till varje mottagning att bestämma eftersom förutsättningar och behov skiljer sig åt. För att leda till verklig förändring måste nya arbetssätt bottna i och utgå från den egna verksamheten. Det går inte bara att implementera goda exempel från andras verksamheter och tro att det automatiskt ska fungera likadant i ens egen.

Ett exempel på ett sådant förändringsarbete är Liljeholmens vårdcentrals eget arbete mot överförskrivning av bensodiazepiner som resulterat i att man lyckats minska denna med 60 procent:

– Kortkursen på den sortens arbete är att upptäcka att man har ett problem och sedan lyfta det i diskussion så att man har en gemensam bild av det.

Det systematiska arbete som bedrivits har involverat alla yrkesgrupper på mottagningen för att motverka osäkerhet eller motsägelsefull information till patienterna. Nyanställda introduceras till mottagningens rutiner och årliga uppföljningar görs av hur förskrivningstrenden ser ut. Man har också tagit fram patientinformation med en överenskommelse kring vad som gäller med närmare beskrivning av riskerna med långvarig användning av beroendeframkallande läkemedel.

– Det handlar om att jobba långsiktigt och uppföljning är jätteviktigt när man arbetar med förändring. Du kan inte bara göra någonting och sedan släppa det. För oss har det varit en resa som började när vi insåg att vi hade ett problem vi måste jobba med. Man får en slags drivkraft i det.

Kognitiv Beteendeterapi (KBT) – snabbguide »

Martina Junström