Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Livslång uppföljning med multifaktoriell intervention gör skillnad

Publicerat 2018-12-05

Det finns fortfarande en stor förbättringspotential vad gäller redan rekommenderad sekundärprevention efter hjärtinfarkt. Det är viktigt att de effektiva hjärtkärlläkemedel vi har används i den omfattning de bör och att behandlingsmålen uppnås i större utsträckning.

Erika Hörnfeldt.

Erika Hörnfeldt.

Patienter med ischemisk hjärtsjukdom behöver livslång uppföljning med multifaktoriell intervention. Primärvården fyller där en viktig och helt avgörande roll.

Levnadsvanor

Både livsstilsförändringar och läkemedel bildar basen vid sekundärprevention. Fysisk träning bör påbörjas inom 1–2 veckor efter genomgången hjärtinfarkt. Initialt sker detta individanpassat och med stöd av fysioterapeut. Studier har visat att personer som deltog i hjärtrehabilitering med fysisk träning minskade den relativa risken för hjärtdöd med en fjärdedel. Vid uppföljning i primärvården bör fortsatt fysisk träning rekommenderas med pulshöjande aktivitet 30–60 min minst 3-5 gånger var vecka. Muskelstärkande fysisk aktivitet har visat sig vara både effektiv och säker; enligt FYSS rekommenderas muskelstärkande fysisk aktivitet 2–3 dagar i veckan. Remittera eller hänvisa till fysioterapeut vid behov. För vissa patienter tvingas ambitionsnivån för fysisk aktivitet vara lägre. Rekommendationen för dem är att i möjligaste mån undvika långvarigt stillasittande.

Efter en hjärtinfarkt bör alla erbjudas kostråd. En god kost bidrar till att minska övervikt och att förbättra lipidspegel och glukoskontroll. Erbjud kvalificerad kostrådgivning via distriktsjuksköterska eller remittera till dietist vid behov.

Obstruktiv sömnapné är en underdiagnostiserad kardiovaskulär riskfaktor och är mycket vanligt hos hjärtinfarktpatienter. Mycket enkla och bra riskskattningsformulär finns (till exempel STOP-Bang). Remittera frikostigt till screening (nattlig andningsundersökning) vid misstanke. Behandling av obstruktiv sömnapné bidrar till att sänka blodtrycket, minskar risken för förmaksflimmer och andra arytmier och förbättrar livskvaliteten.

Stress, nedstämdhet och depression ökar risken för återinsjuknande i ischemisk hjärtsjukdom. Erbjud stöd och behandling vid stress och psykisk ohälsa.

Rökstopp

Rökstopp är den mest kraftfulla åtgärden för att förhindra återinsjuknande i hjärtinfarkt. Den mest effektiva behandling sjukvården kan erbjuda vid rökning är kvalificerat rådgivande/motiverande samtal. Farmakologisk behandling som komplettering ökar chansen till rökstopp. Utnyttja sjukvårdens särskilda tobaksenheter i regionen.

Nikotinersättningsmedel är förstahandsval. Börja med tillräckligt höga doser och kombinera gärna långverkande och kortverkande preparat, till exempel plåster och tuggummi. Bupropion ­(Zyban) och vareniklin (Champix) är andrahandsval. Behandlingen påbörjas 1–2 veckor före planerat rökstopp. Bupropion kan med fördel kombineras med nikotinersättningsmedel. Det är nu etablerat att snus ger en viss riskökning för hjärtkärlsjukdom.

Statiner och lipidbehandling

Behandling med statiner minskar risken för ny hjärtkärlhändelse efter hjärtinfarkt med cirka en tredjedel. Efter det första behandlingsåret ses samma relativa riskminskning för varje år. Den absoluta riskreduktionen är därför störst för de med högst risk och behandlingsvinsten blir avsevärd om patienten fortsätter sin statinbehandling.

I Stockholmsregionen saknar idag en tredjedel av patienterna med tidigare hjärtinfarkt statinbehandling. Vi har således en klar underbehandling av patienter med mycket hög risk. Här fyller primärvården en viktig roll att försöka överbrygga de hinder som finns för en framgångsrik och varaktig statinbehandling.

Vid genomgången hjärtinfarkt bör hög dos av en potent statin (atorvastatin eller rosuvastatin) eftersträvas. Stöd för värdet av statinbehandling finns till åtminstone omkring 85 års ålder. Risken för biverkningar och interaktioner vid högre doser är dock större hos äldre. Vid bristande följsamhet eller biverkningar får dos och målvärden anses vara av sekundär betydelse. Det viktigaste är att patienten fortsätter med statinbehandling. Vid hög risk för återinsjuknande och där statinbehandlingen bedöms otillräcklig kan tillägg av ezetimib övervägas. Dokumentation för tillägg av ezetimib finns främst vid samtidig diabetes, hög ålder eller genomgången kranskärlskirurgi.

En del patienter upplever biverkningar eller en oro för detta. Förekomsten av statinbiverkningar är väsentligt lägre i studier än i sjukvården. Var lyhörd för eventuella biverkningar, erbjud tillfälligt behandlingsuppehåll, uppmuntra patienten att återuppta avbruten statinbehandling genom återinsättande av statin i lägre dos och upptitrering av dosen. I de flesta fall går det då att återinsätta behandlingen trots upplevda biverkningar. I de fall återinsättandet misslyckas finns möjligheten att prova en annan statin, särskilt om läkemedels­interaktioner misstänks. Byt då från simvastatin eller atorvastatin till låg dos rosuvastatin som har en annan läkemedelsmetabolism. Titrera upp dosen. Ge inte upp.

Hypertoni

Ett väl kontrollerat blodtryck minskar risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt och minskar risken för förmaksflimmer och hjärtsvikt. Ny evidens gör att aktuella amerikanska (2017) och europeiska (2018) riktlinjer rekommenderar lägre målblodtryck än tidigare för patienter med ­genomgången hjärtinfarkt. Under 65 år rekommenderas målblodtryck 120–130/70–79 mmHg och för de 65 år och äldre 130–139/70–79 mmHg, allt under förutsättning att patienten tolererar detta.

Vid kranskärlssjukdom är ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, betablockerare och kalciumantagonister ofta lämpliga att kombinera, med tillägg av diuretika och mineralkortikoidreceptorantagonister vid behov. Ta hänsyn till ­annan samtidig hjärtkärlsjuklighet vid läkemedelsvalet. Engagera patienten, sätt upp blodtrycksmål tillsammans, gör patienten delaktig med hemblodtrycksmätning och ge inte upp förrän målblodtryck nåtts.

Anti-ischemiska läkemedel efter hjärtinfarkt

Betablockad givet i akutskedet har en infarkt­begränsande effekt och betablockad som sekundär­prevention minskar risken för framtida hjärtkärlhändelser och död. Anti-ischemisk effekt, minskad risk för allvarliga arytmier och gynnsamma effekter vid nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion kan alla vara av betydelse. Dessa relaterar till plasmakoncentrationen och således till given dos. En vilohjärtfrekvens under 60 slag/min bör eftersträvas om detta tolereras.

Studier till grund för detta ligger dock flera år tillbaka och före ­modern reperfusionsterapi (trombolys och kateter­buren perkutan intervention), statinbehandling och hjärtsviktsbehandling. Värdet av betablockerare som sekundärprevention efter hjärtinfarkt vid framgångsrik kranskärlsintervention och liten kvarstående hjärtskada och gynnsam riskprofil (bland annat utan kvarstående myokardischemi, vänsterkammardysfunktion, förmaksflimmer, vänstergrenblock eller ventrikulär arytmibenägenhet) är därför ofullständigt känt. En prospektiv randomiserad registerbaserad studie (REDUCE) pågår därför nu i Sverige för att klarlägga värdet av betablockerare efter hjärtinfarkt.

I väntan på dessa resultat rekommenderas beta1-selektiv blockad till alla som tolererar detta. Vid kvarstående myokard­ischemi är kalciumantagonister (verapamil vid intolerans mot betablockerare och utan nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion; amlodipin vid samtidig betablockad) och långverkande nitrater lämpliga. Kortverkande nitroglycerin ska ges till alla som situationsprofylax.

Blockad av RAAS efter hjärtinfarkt

Blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare förhindrar remodellering av vänster hjärtkammare och ska ges vid nedsatt vänsterkammarfunktion eller utbredd hjärt­muskelskada. Sträva mot måldos (om detta tolereras) som ger ökad behandlingsvinst, men beakta njurfunktionen. Vid symtomgivande hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion är mineralkortikoid-receptorantagonister ofta indicerade. Blockad av RAAS torde också ha andra effekter som motverkar progress av aterosklerossjukdom. ACE-hämmare eller angiotensinreceptor­blockerare ska därför övervägas för alla patienter efter hjärtinfarkt.

Trombocythämmande medel efter hjärtinfarkt

Trombocythämmande terapi är viktig sekundärprevention. Läs temats artikel om detta.

Thomas Kahan.

Thomas Kahan.

Erika Hörnfeldt
distriktsläkare, Stureby vårdcentral

Thomas Kahan
överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus AB

Båda Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar

Senast ändrad 2019-06-12

Evidens 4 2018 Kranskärlssjukdom

Sekundärprevention
efter hjärtinfarkt

» Livsstilsåtgärder (kost, fysisk aktivitet, motverka övervikt, stress och psykisk
ohälsa)
» Rökstopp
» Identifiera och behandla obstruktiv sömnapné
» Statiner och lipidbehandling
» Antitrombotisk behandling
» Hjärtsviktsbehandling
» Anti-ischemisk behandling
» Blockad av renin-angiotensinaldosteronsystemet
(RAAS)
» Väl kontrollerat blodtryck
» Glukosmetabol kontroll