Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Om läkemedelsuppföljning

För Begrepp/definitioner – se separat dokument

Allmänt om kvalitetsindikatorer för läkemedelsuppföljning

Kvalitet i läkemedelsanvändningen kan speglas utifrån kravet att sjukvården skall vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Många kvalitetsmått för läkemedel utgår från kravet på kunskapsbaserad vård, och mäter om vårdprogram och evidensbaserade rekommendationer följs. En utgångspunkt för kvalitet i läkemedelsanvändningen är WHO:s begrepp ”rationell läkemedelsanvändning” som innebär att rätt läkemedel ges till rätt patient, i en individuellt avpassad dosering och behandlingstid, och till lägsta möjliga kostnad för patienterna och samhället.

För uppföljning av kvaliteten krävs robusta och valida kvalitetsindikatorer. En kvalitetsindikator för uppföljning av läkemedelsförskrivningen är ett mätbart mått på förskrivningen för vilket det finns evidens eller konsensus att man mäter kvalitet. Med evidens menas att indikatorn har stöd i relevanta vårdprogram eller andra behandlingsrekommendationer. Med konsensus menas att de som skall använda indikatorn anser att den är ett mått på kvalitet.

Vilken är skillnaden mellan indikatorns råd, mått eller mål?
Skilj mellan indikatorns medicinska budskap, uppställda mått och mål!

  • Budskapet lämnar råd om ett förändrat medicinskt handlande.
  • Måttet är ett verktyg för att mäta resultatet av interventionen.
  • Målet är det mätbara förändringsresultat som man vill uppnå.

Olika typer av kvalitetsindikatorer
Kvalitetsindikatorer kan vara struktur-, process- eller resultatmått beroende på vilken aspekt av vården som undersöks. Indelningen presenteras i detalj i tabellen nedan med exempel från läkemedelsområdet. Eftersom förskrivningen är en process är de flesta kvalitetsindikatorerna för uppföljning av läkemedelsförskrivningen processmått.

Tabell 1. Olika typer av kvalitetsindikatorer

Typ av mått


Exempel

Läkemedels­specifikt exempel

Strukturmått

Speglar förutsättningarna för god hälso- och sjukvård

Kompetens, bemanning, utrustning, dokumentation om rutiner

Tillgång till elektroniskt förskrivarstöd

Processmått

Speglar vad som görs i sjukvården; när, var och hur

Screening, tid från diagnos till åtgärd, insatt behandling, upprättad behandlingsplan

Andelen hjärtsviktspatienter med RAAS-blockad

Resultatmått

Speglar vårdresultat och hälsoeffekter

Mortalitet, morbiditet, livskvalitet

5-års överlevnad i bröstcancer

Kvalitetsindikatorer för läkemedel kan även delas in i läkemedelsspecifika, sjukdomsspecifika och patientspecifika beroende på vilken mängd klinisk information de omfattar:

  • Läkemedelsspecifika indikatorer omfattar enbart läkemedel och kan vara av två typer:
    1. med aggregerade data kan man mäta volymer och kostnader på gruppnivå och utforma indikatorer som till exempel DU90 procent, kvoter och expositionsdata i form av DDD/1 000 invånare och dygn
    2. med krypterade individdata kan man koppla olika läkemedel till varandra och följa individer över tid och till exempel mäta samtidig läkemedelsbehandling, behandlingstidens längd, antal behandlade individer och dosering
  • Diagnosspecifika indikatorer mäter läkemedelsbehandlingen vid en viss sjukdom/diagnos, till exempel andelen diabetiker med statinbehandling, andelen hjärtsviktspatienter med RAAS-blockad
  • Individspecifika indikatorer mäter i vilken grad behandlingen är optimal för en enskild patient utifrån hans/hennes sjukdomshistoria, samtidiga sjukdomar, lab.värden, andra läkemedel etc.

Ökad grad av klinisk information ökar sannolikheten att hälso- och sjukvårdspersonal accepterar måtten som kliniskt relevanta och speglande kvalitet men innebär samtidigt större metodologiska svårigheter och ökad tidsåtgång för insamling, sammanställning och tolkning av fynden.

Läs mer

Socialstyrelsen. Nationella indikatorer för god vård – hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer 2009

Wettermark B, Tomson G, Bergman U. Kvalitetsindikatorer för läkemedel – nya europeiska rekommendationer för terminologi, validering och användning. Läkartidningen 2006;103:3469-72

Wettermark B, Tomson G, Bergman U. Kvalitetsindikatorer för läkemedel – läget i Sverige idag. Läkartidningen 2006;103:3607-11

Traditionella mätetal i läkemedelsstatistiken

Vid hantering av officiell läkemedelsstatistik används ett antal läkemedelsspecifika mätetal
(till exempel definierad dygnsdos, DDD) och klassifikationssystem (anatomisk terapeutisk klassifikation, ATC). Dessa revideras över tid för att bättre spegla enstaka läkemedel och läkemedelsgrupper.

I läkemedelsstatistiken används normalt dagens aktuella definitioner för såväl aktuella som historiska data. Detta innebär att uppgifter för samma tidsperiod uthämtade ur samma databas vid olika tidpunkter inte alltid överensstämmer med varandra.

Definierad dygnsdos – DDD

Måttenheten DDD (Definierad DygnsDos) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid läkemedlets huvudindikation. Om möjligt anges DDD i mängd aktiv substans. När det inte är möjligt, till exempel för fasta kombinationer av flera substanser, anges DDD i antal enheter, det vill säga tabletter, milliliter etc.

Måttet DDD är ett tekniskt mått som fastställs av WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology i Oslo. DDD för två olika läkemedel inom samma läkemedelsgrupp anger inte automatiskt vilka doser som har jämförbar effekt (är ekvipotenta). Ska byten mellan läkemedel studeras eller kostnaden för en behandling jämföras mellan flera läkemedel måste det i varje fall säkerställas att DDD för läkemedlen motsvarar samma behandlingseffekt. DDD för vissa läkemedelsgrupper (hudläkemedel, blodsubstitut och infusionsvätskor) är ej jämförbara med DDD för övriga läkemedel. Vissa läkemedelsgrupper, till exempel cytostatika och vacciner, saknar fastställda DDD. Vid beskrivning och jämförelse av läkemedelsvolymer med hjälp av DDD är det viktigt att beakta dessa felkällor.

Receptposter (recipen)

Receptposter, recipen och varurader är likställiga begrepp och beskriver ett uttag av en receptpost på ett läkemedel från ett recept. En patient med två läkemedel som expedieras fyra gånger under ett år hämtar då totalt ut åtta recipen. För patienter med dosexpedierade läkemedel sker normalt expedition av läkemedel för två veckor åt gången vilket innebär att samma läkemedelsmängd motsvarar ett betydligt högre antal recipe än vid vanlig receptexpedition. Måttet saknar relevans vid slutenvårdsdistribution av läkemedel. För rekvisitioner används måttet varurader, men det speglar mest beställningsrutiner från vården och har ett mycket begränsat värde vid uppföljning av läkemedelsanvändningen.

Kronor

Vanligen studeras den totala kostnaden för läkemedel på recept och i egenvård mätt i AUP (apotekens utförsäljningspris) som inkluderar apotekens handelsmarginal. Vill man koncentrera sig på landstingets kostnader väljer man i stället förmånsbeloppet (SLL-belopp). Man kan även mäta patienternas kostnad, det vill säga egenavgiften. För receptförskrivna läkemedel är kostnaderna exklusive moms, för egenvårdsläkemedel inklusive moms.

Vid uppföljning av rekvisitioner kan vid sidan av måttet apotekens utförsäljningspris AUP även apotekens inköpspris AIP användas, då distributionskostnaden varierar mellan de olika länen. Genom upphandling har sjukvårdshuvudmännen för vissa läkemedel relativt stora rabatter från tillverkarna.

Kronor per DDD

Kostnad per dygnsdos är på aggregerad nivå en grov indikator på i vilken utsträckning val av behandling innebär låg eller hög kostnad per behandlad patient, men är inte självklart detsamma som kostnadseffektiva val. För att kostnad per dygnsdos ska kunna ses som en indikator på kostnadseffektiva val måste de behandlingar som jämförs ha likvärdig effekt/patientnytta och de DDD som ligger till grund för beräkningen vara rättvisande och jämförbara (ekvipotenta). DDD är dock sällan framtagna utifrån målet att beskriva ekvipotenta doser. Vid användning av måttet inom enskilda läkemedelsgrupper måste jämförbarhet mellan olika substansers DDD först valideras.

Den enhet i Oslo som för WHO:s räkning administrerar DDD-klassifikation varnar tydligt för att okritiskt använda kr/DDD som ett jämförpris, till exempel vid beslut om behandlingsrekommendationer eller subvention. Man bör också vara observant på dels att kr/DDD oftast speglar en historisk kostnadsbild för ett läkemedel där nyligen genomförda prisförändringar kan ha medfört att andra behandlingsalternativ blivit billigare, dels att förändringar i DDD-klassifikation kan göra historiska uppgifter uthämtade från databaser svåra att jämföra med aktuella uppgifter.

Antal behandlade individer och andra individrelaterade mått

Socialstyrelsens läkemedelsregister omfattar sedan juli 2005 individbaserade uppgifter om alla svenskars utköp av receptförskrivna läkemedel. Sedan 1 juli 2010 har varje landsting motsvarande data för det egna landstinget.

Individbaserad läkemedelsstatistik ger breda analysmöjligheter. Bland annat kan antalet olika läkemedel per person, doseringar, utköpsintervall och förekomst av potentiella interaktioner studeras. Dessutom finns, efter särskild prövning, möjligheten att koppla individers utköp av läkemedel på recept till andra individbaserade register till exempel över dödsorsaker, sjuklighet eller vårdutnyttjande.

Recept innehåller inga strukturerade uppgifter om förskrivningsorsak/diagnos vilket medför att många kliniskt relevanta frågor blir obesvarade, till exempel genomsnittlig dosering eller följsamhet till rekommendationslistor vid behandling av vissa sjukdomar.

Fallgropar/felkällor

Val av volymmått för läkemedel kräver eftertanke

För definitioner av olika volymmått, se ovan samt i dokumentet Begrepp & definitioner.

Definierade dygnsdoser DDD bör endast användassom volymmått för definierade farmakologiska grupper där ingående läkemedel har för svenska förhållanden relevanta DDD. Grupper av läkemedel som ofta saknar DDD är uppenbart olämpliga, till exempel cytostatika. Hudläkemedel för utvärtes bruk saknar oftast DDD. För läkemedel som i stor utsträckning förskrivs till både vuxna och barn i helt olika doseringar bör volymen inte mätas i DDD. Läkemedel med för svenska förhållanden felaktig DDD, som exempelvis folsyra, ska exkluderas från uppföljning i DDD.

Receptposter. Volymuppskattning i antal receptposter kan leda fel om läkemedlet förskrivs i väldigt varierande mängder/volymer. Vidare påverkar förekomsten av dosrecept måttet i och med att en receptpost av dosförpackade läkemedel normalt motsvarar 14 dagars förbrukning medan receptuttag av läkemedel för långtidsbruk vanligen avser tre månaders förbrukning.

Individer. Detta volymmått kan endast användas för uppföljning av receptförskrivna läkemedel eftersom uppgifter om läkemedelsanvändare saknas i data för rekvirerade läkemedel. Med måttet antal individer går det till exempel att visa att fenoximetylpenicillin är det vanligast förskrivna läkemedlet i Stockholms län trots att det kommer långt ner i rank över antal sålda DDD.

Kontrollera att jämförda tidsperioder har lika många aktivitetsdagar

Tidsperioden för läkemedelsuppföljning bör vara tillräckligt lång i relation till förbrukningens omfattning för att kontrollera för slumpen. Antalet arbetsdagar i sjukvården och antalet försäljningsdagar på apotek varierar mellan månaderna. Dessutom förekommer kraftiga årstidsvariationer i konsumtionen av en rad läkemedel, till exempel antihistaminer. Tillfälliga toppar av antal individer med frikort kan också störa analyser med alltför korta mätperioder. Vid jämförelser över tid är det därför lämpligt att välja längre mätperioder än månad, till exempel kvartal. Vid jämförelse med föregående år bör samma månader väljas som mätperiod för att kontrollera för årstidsvariationer.

Var aktuella ATC-koder och sortiment oförändrade under uppföljningsperioden?
Förändring i läkemedelssortimentet, till exempel där tillverkare upphör med en produkt för att ersätta den med en annan produktvariant med annat namn, kan störa resultatet av uppföljningen. Genom att vara informerad om förändringar i läkemedelssortimentet är det lättare att välja relevant gruppering av jämförda läkemedel för att undvika tolkningsproblem. En vanlig orsak till misstag vid läkemedelsuppföljning är förändringar i ATC-kodssystemet. Då dessa förändringar oftast sker vid årsskiften kan problemen förutses och genom att inför val av ATC-koder kontrollera koderna i FASS eller på WHO:s hemsida kan problemen undvikas.

Har det förekommit tillverkningssvårigheter eller att kliniker varit stängda?
Leveranssvårigheter
som leder till att ett läkemedel upphör att finnas tillgängligt är dessvärre inte ovanligt. Orsakerna kan vara många, såsom tillverkningsproblem, förpackningsproblem, problem med godkännandestatus eller bristande lönsamhet. I dessa fall ersätts läkemedelskonsumtionen av annan produkt som då ökar i förbrukning kompensatoriskt. Förändrat utbud av sjukvård är en annan källa till felaktiga slutsatser eftersom läkemedelsförskrivning i många fall är relaterad till utbudet av sjukvård.

Vid uppföljning av receptförsäljning, förskrivs läkemedlet alltid med personnummer?
Samtliga data över läkemedelsutköp med recept eller dosrecept bygger på de vid receptexpeditionen tillgängliga/tolkbara uppgifterna. Datakvaliteten är följaktligen beroende av korrekta uppgifter på receptet samt korrekt registrering på apoteket. För läkemedelsförmån krävs att fullständigt personnummer samt arbetsplatskod finns på receptet. Förskrivarkod måste alltid anges på receptet för att det ska få expedieras på apotek. Fullständiga personnummer saknas för läkemedel utlämnade enligt Smittskyddslagen (SML) och för utländska medborgare. Dessa receptposter går endast att söka fram grundat på förskrivare. Däremot syns inte posterna i den vanliga befolkningsbaserade statistiken för SLL eftersom de på riksnivån betecknas som ”Okänt län”.

Läkemedelsförskrivning, läkemedelsutköp och läkemedelsanvändning är tre olika saker
Statistiken för läkemedelsuppföljning baseras på receptutköpen, vilket inte är detsamma som vare sig förskrivningen eller användningen. Data över förskrivna läkemedel (via e-recept) finns men är inte tillgängliga för allmän uppföljning.

Expeditionsdatum och förskrivningsdatum är inte samma sak
Statistiken över receptutköpen baseras på expeditionsdatum. Den visar recept som kan ha skrivits ut upp till tolv månader tidigare. Det går att selektera för förskrivningsdatum i läkemedelsstatistiken eftersom förskrivningsdatum finns registrerat. Dock finns det ingen applikation för detta i de fasta rapporter som nås via SLL:s uppföljningsportal.

Har läkemedlet flera och kanske helt olika indikationer?
Recept innehåller inga strukturerade uppgifter om förskrivningsorsak/diagnos. I de fall dessa uppgifter finns på receptet registreras de som fritext och finns inte tillgängliga i den läkemedelsstatistik landstingen erhåller. Således kan receptförsäljningsdata inte lämna någon tydlig bild av läkemedelsanvändningen vid behandlingsindikationer som högt blodtryck eftersom flertalet hypertonimedel även har andra indikationer än hypertoni.

Ingen uppgift finns om vem som förbrukar läkemedel mot rekvisition
Statistik över rekvisitioner av läkemedel och andra varor från mottagningar och avdelningar säger ingenting om vem som har förbrukat läkemedlen och än mindre på vilken indikation.

Är fakturabeloppet för rekvisition brutto- eller nettokostnaden?
Från och med 1 mars 2013 redovisas kostnader för samtliga läkemedel med ordinarie upphandlingsavtal med nettopris (rabatten inbakad) vid inköp enligt rekvisition slutenvård. Undantag är läkemedel med sekretessbelagda rabatter som utbetalas i efterskott. Nettoprishanteringen för huvuddelen av läkemedlen infördes redan 1 januari 2010. Tidigare utbetalades upphandlingsrabatter separat i efterhand, vilket måste beaktas vid historiska jämförelser.

Är uppgiven arbetsplatskod aktuell och korrekt?
Ett vanligt fel vid uppföljning av receptförskrivningen från förskrivargrupper och arbetsplatser är att de arbetsplatskoder som finns på recepten inte överensstämmer med de uppgifter som finns inom SLL om vilken eller vilka koder som ska användas på arbetsplatsen/ kliniken. I SLL:s läkemedelsuppföljning är det strukturen i EK som ligger till grund för verksamhetsuppdelning.

Obehörig förskrivning på en arbetsplatskod
Vid misstanke om obehörig förskrivning av recept på arbetsplatskoden för en enhet kan följande kontroller göras:

  • Klicka på länken ”Vilka förskriver på gällande arbetsplatskoder?” på enhetens startsida och välj period. Då visas namnen på de förskrivare med personlig förskrivarkod som använt arbetsplatskoden under vald period. Dessa namn bör överensstämma med tjänstgörande förskrivare.

Om något namn på läkare som lämnat verksamheten skulle finnas med och om enheten har dospatienter, gå igenom samtliga dosrecept och kontrollera att läkaren inte är angiven som dosansvarig för en eller flera patienter.