Glukosamin vid artros


Sammanfattning

Förskrivning av glukosamin vid artrossmärta kan inte rekommenderas med nuvarande kunskapsläge och med tanke på evidensläget är det fullt rimligt att dessa preparat inte ingår i högkostnadsskyddet sedan 2010 [1]. Flera studier av bra kvalitet har inte lyckats visa att glukosamin är bättre än placebo för ökad funktion eller mot ledsmärta.

En Cochraneöversikt från 2005 [2] sammanfattade att användning av glukosamin vid artros under 2–3 månader inte påverkar funktionen avseende funktionsskalan ”WOMAC-function subscale”. Inte heller visar den sammantagna dokumentationen att ”WOMAC-pain score” minskar mer med glukosamin än med placebo. Däremot kan glukosamin betraktas som ett säkert läkemedel.  Expertrådets bedömning är att inte rekommendera glukosamin vid artros vilket gäller såväl glukosaminhydroklorid som glukosaminsulfat med eller utan tillägg av kondroitinsulfat.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från 2012 [3] avråds från behandling med glukosamin (icke göra) eftersom nyttan inte överstiger placebo. 


Glukosaminhydroklorid inte bättre än placebo

Glukosaminhydroklorid har inte i någon välgjord studie visat god effekt vid artros. I en översikt från 2007 [4] konstateras att glukosaminhydroklorid saknar effekt på smärta. Dessutom är det osannolikt att framtida studier kommer att kunna visa någon effekt.  

  • Den största oberoende studien på glukosamin vid knäledsartros genomfördes av NIH [5], som jämförde placebo med glukosaminhydroklorid 1 500 mg per dygn och celecoxib 200 mg (Celebra). Studien omfattade 313, 317 respektive 318 patienter. Andelen patienter som upplevde en 20-procentig minskning i WOMAC-poäng efter 24 veckor var 60 procent i placebogruppen och 64 procent i glukosamingruppen. Skillnaden var inte statistiskt signifikant. I celecoxib-gruppen noterade 70 procent en 20-procentig minskning, som skiljde sig från placebo.

  • Vid måttlig eller begränsad smärta i ett eller två knän (n=201) och radiologisk gradering enligt Kellgren/Lawrence (grad 2 eller högre) hos 69 procent medförde behandling med 1 500 mg glukosaminhydroklorid under 24 veckor inga mätbara strukturella förändringar på MRI eller bättre funktion eller mindre smärta jämfört med placebo [6].


Glukosaminsulfat ingen säker fördel jämfört med placebo

Avseende glukosaminsulfat är kunskapsläget inte lika entydigt och några studier visar att denna beredning kan ha en viss effekt på smärta. Fyra prövningar på en speciell beredning av glukosaminsulfat från företaget Rotta i Italien visar en liten förbättring i smärta jämfört med placebo [2]. Denna skillnad består även i en metaanalys från 2014 [7].

  • Vid svår knäsmärta och Kellgren/Lawrence grad 2 eller 3 (n=318) och artrossymtom minskade Lequesneindex [8] från 11/24 till 9 med placebo och till 8 med glukosaminsulfat 1 500 mg/d (p=0,032) och till 8,4 med paracetamol 3 g/d efter sex månader [9]. Det är mycket tveksamt huruvida en så liten skillnad har någon praktisk betydelse. Avseende utfallsmåttet WOMAC smärta resulterade varken paracetamol eller glukosamin i en statistiskt signifikant fördel jämfört med placebo. 

  • Vid höftledsartros enligt ACR kriterierna (n=222) medförde behandling med glukosaminsulfat 1 500 mg/d under två år ingen bättre effekt än placebo avseende smärta och funktion enligt WOMAC skattningsinstrumentet [10].

  • En mindre studie på 70 patienter med knäartros jämförde träning med 1 500 mg/d glukosaminsulfat. Båda grupperna förbättrades efter sex månader. Eftersom det saknades en kontrollgrupp är det inte möjligt att ta reda på om glukosaminsulfat har en specifik effekt [11].

  • I en studie på 407 överviktiga kvinnor jämfördes effekten av glukosaminsulfat eller placebo under 2,5 år med ett diet- och träningsprogram eller kontrollbehandling[12]. Varken diet- och träningsprogrammet eller glukosaminsulfat 1 500 mg/d medförde en signifikant effekt jämfört med kontrollbehandlingen, avseende risken för att utveckla knäledsartros.


Glukosaminhydroklorid i kombination med kondroitinsulfat inte bättre än placebo  

I den stora GAIT studien [5] förelåg en liten trend mot en bättre effekt vid kombination av glukosamin och kondroitinsulfat. I de efterföljande studierna med denna kombination har man inte kunnat visa någon fördel med denna kombination

  • Vid kronisk knäsmärta och en nedsatt ledspringa i knäleden, som dock skulle vara minst 2 mm medialt, (n=605) minskade smärtan med glukosaminsulfat 1 500 mg/d, kondroidinsulfat 800 mg/d eller en kombination eller placebo. I samtliga fyra behandlingsarmar minskade primära utfallsvariabeln knäsmärta under det första året, men någon skillnad mellan grupperna kunde inte ses. Inte heller avseende de sekundära utfallsmåtten noterades en fördel för glukosamin med eller utan kondroitinssulfat. Under studietiden hade ledspringan (joint space narrowing) i knäleden minskat med 0,22 mm med placebo, 0,24 mm med glukosamin och med 0,12 mm vid kombinationen glukosamin och kondroitinsulfat (p<0,05) [13].

  • Vid måttlig till svår knäsmärta och Kellgren/Lawrence grad 2 eller 3 (n=164) medförde behandling med kondroitinsulfat (1 200 mg) eller glukosaminsulfat (1 500 mg) under sex månader ingen bättre effekt än placebo avseende något av utfallsmåtten [14].

  • Undergruppen av patienter med knäartros med Kellgren/Lawrence grad 2 eller 3 och minst 2 mm ledspringa (n=622) som ingått i den stora NIH sponsrande studien, som går under namnet GAIT], analyserades. Studiearmarna bestod av glukosamin 500 mg x 3, kondroitinsulfat 400 mg x 3, kombinationen glukosamin kondroitinsulfat eller celecoxib 200 mg/d. I alla behandlingsarmar minskade smärtan, men någon signifikant skillnad jämfört med placebo noterades inte heller i denna subgrupp [15]. 

  • Ytterligare en studie inkluderade patienter med knäartros enligt Kellgren/Lawrence grad 2–3 och måttlig till svår smärta (n=606) där glukosaminhydroklorid 500 mg x 3 i kombination med kondroitinsulfat 400 mg jämfördes med celecoxib 200 mg/d under sex månader. Skillnader mellan dessa behandlingsarmar noterades inte, men eftersom det saknas en placebogrupp är det inte möjligt att avgöra huruvida båda behandlingarna är lika effektiva eller om båda alternativen saknar specifik effekt [16].

Expertrådets bedömning är att inte rekommendera glukosamin vid artros. Detta gäller såväl glukosaminhydroklorid som glukosaminsulfat med eller utan tillägg av kondroitinsulfat.


Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för analgetika och reumatologiska sjukdomar


Referenser

  1. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Glukosamin kommer inte längre att ingå i högkostnadsskyddet. Nyhet 2010-05-15.

  2. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002946. PubMed

  3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012.

  4. Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum. 2007 Jul;56(7):2267-77. Review. PubMed

  5. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O'Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808. PubMed

  6. Kwoh CK, Roemer FW, Hannon MJ, Moore CE, Jakicic JM, Guermazi A, et al. Effect of oral glucosamine on joint structure in individuals with chronic knee pain: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr;66(4):930-9. PubMed

  7. Eriksen P, Bartels EM, Altman RD, Bliddal H, Juhl C, Christensen R. Risk of bias and brand explain the observed inconsistency in trials on glucosamine for symptomatic relief of osteoarthritis: a meta-analysis of placebo-controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Dec;66(12):1844-55. PubMed

  8. Nilsdotter A, Bremander A. Measures of hip function and symptoms: Harris Hip Score (HHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), Oxford Hip Score (OHS), Lequesne Index of Severity for Osteoarthritis of the Hip (LISOH), and American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Hip and Knee Questionnaire. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S200-7. PubMed

  9. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, Blanco FJ, Benito P, Martín-Mola E, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67. PubMed

  10. Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJ, Uitterlinden EJ, Garling EH, Willemsen SP, Ginai AZ, Verhaar JA, Weinans H, Bierma-Zeinstra SM.Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis: a randomized trial.Ann Intern Med. 2008 Feb 19;148(4):268-77. PubMed

  11. Armagan O, Yilmazer S, Calısir C, Ozgen M, Tascioglu F, Oner S, et al. Comparison of the symptomatic and chondroprotective effects of glucosamine sulphate and exercise treatments in patients with knee osteoarthritis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015;28(2):287-93. PubMed

  12. Runhaar J, van Middelkoop M, Reijman M, Willemsen S, Oei EH, Vroegindeweij D, et al. Prevention of knee osteoarthritis in overweight females: the first preventive randomized controlled trial in osteoarthritis. Am J Med. 2015 Aug;128(8):888-895. PubMed

  13. Fransen M, Agaliotis M, Nairn L, Votrubec M, Bridgett L, Su S, et al. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens. Ann Rheum Dis. 2015 May;74(5):851-8. PubMed

  14. Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G; CS/GS COMBINED THERAPY Study group. Chondroitin sulfate plus glucosamine sulfate shows no superiority over placebo in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jul 31. PubMed

  15. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. PubMed

  16. Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Monfort J, Möller I, Castillo JR, Arden N, et al. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):37-44. PubMed