Rekommendationer för utsättning av opioider

Nedtrappning av opioider blir oftast först aktuellt efter långtidsbehandling. Vid utsättning är det mycket viktigt med planering, information, motivation och uppföljning. Genom att individanpassa utsättningen minskar risken för abstinenssymtom.

Det finns sällan skäl att trappa ner opioider vid behandling av akut smärta (exempelvis postoperativt), utan behandlingen kan avslutas tvärt då den totala behandlingstiden ska vara begränsad. Vid avbrytande av en längre tids behandling med opioider (2–4 veckor) kan abstinens utvecklas. Hos barn och ungdomar kan abstinens ses även efter kortare behandlingstid.

Vid långtidsbehandling med opioider (över 90 dagar) rekommenderas långsam nedtrappning om inte ett hotande hälsotillstånd anger annat. Med en individbaserad utsättning uppstår sällan problem med abstinenssymtom men det är ändå viktigt att följa patienten under utsättningsfasen. Notera att symtom på opioidabstinens kan kvarstå i upp till sju månader efter avslutad behandling.

Vid långtidsbehandling med opioider utvecklas regelmässigt tolerans, vilket innebär att den smärtlindrande effekten avtar. Opioidbehandling kan även medföra att patienten utvecklar en ökad smärtkänslighet. En hög andel av patienter som behandlats med opioider under lång tid upplever inte ökad smärta när opioidbehandlingen avslutats.


Opioidabstinens

Abstinensutveckling är ur ett fysiskt perspektiv inte skadlig men kan vara mycket besvärlig för patienten. Abstinens eller utsättningssymtom förekommer dels som akuta symtom (inom 6–24 timmar) eller som sent uppträdande symtom (2–3 veckor). Symtomen i den akuta fasen består av sömnstörning, gäspningar, rinnsnuva, vidgade pupiller och gåshud. Stört sömnmönster är ett vanligt symtom hos yngre individer. Vid tilltagande abstinens uppträder en bild med ökad puls, förhöjt blodtryck, rastlöshet, feber, kräkningar och diarré. Dessa uttalade abstinenssymtom förekommer inte vid nedtrappning i enlighet med nedan angiven rekommendation. Sena symtom kan pågå i upp till sju månader och kännetecknas av depression, initiativlöshet och minskad tolerans för stress. Alla patienter uppvisar inte abstinenssymtom. Abstinenssymtom är vanligare hos patienter med samsjuklighet i form av psykisk ohälsa, exempelvis ångest. Symtom på abstinens och ångestproblematiken är överlappande.


Behandlingsformer

Det går oftast bra att avsluta opioidbehandling i öppenvård. Förutsättningar för en fungerande behandling är:

  1. Kunskap
  2. Tillgänglighet i vårdorganisationen
  3. Planering och utvärdering
  4. Kontakt med beroendespecialist/beroendemottagning vid problem.


Förslag på utsättning av opioider

Minska dygnsdosen med 10 procent var femte till var sjunde dag tills man nått 30 procent av ursprungsdosen. Fortsätt sedan genom att ta bort 10 procent av kvarvarande dygnsdos varje vecka. För vissa patienter måste nedtrappningen ske månadsvis istället för veckovis.
En i förväg uppgjord precis plan underlättar. Ökad smärta i perioder är förväntat och utgör inte ett skäl att avsluta en i övrigt motiverad nedtrappningsplan. Information, motivation och uppföljning är viktigt. Den i förväg uppgjorda planen bör följas om det inte finns starka skäl att avvika från planen. Om det för stunden bedöms olämpligt att gå vidare med en nedtrappningsplan kan aktuell dosering behållas under en utsträckt period. Att backa till högre dosering rekommenderas inte.


Behandling av symtom på opioidabstinens

Planering, information, motivation och uppföljning är viktigast. Abstinenssymtom som illamående, diarré, muskelsmärta och myoklonus kan lindras med klonidin 0,1–0,2 mg peroralt var sjätte timme (Catapresan tabl 75 mikrog, licenspreparat). Använd inte bensodiazepiner eller opioider vid abstinenssymtom.

Adjuvant behandling med läkemedel mot irritabilitet (antidepressiva), sömnstörningar och mot neuropatisk smärta kan behövas.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för analgetika och reumatologiska sjukdomar


Referenser

Berna C, Kulich R, Rathmell J. Tapering Long-term Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain: Evidence and Recommendations for Everyday Practice. Mayo Clin Proc. 2015 Jun;90(6):828-42. PubMed


Washington State Agency Medical Directors’ Group (AMDG). Reducing or Discontinuing Chronic Opioid Analgesic Therapy (COAT). Interagency Guideline on Prescribing Opioids for Pain [06-2015]. 3rd edition 2015


Uppdaterad: 2016-12-08