Om antibiotika

Hitta i sidan

    Perorala antibiotika

    Grupp 1-3: Betalaktamantibiotika

    Verkningsmekanism: Antibiotikans betalaktamring binder till så kallade penicillin-binding proteins (PBP) och förhindrar bakteriens cellvägg att byggas upp. Därtill aktiveras troligen membranassocierade autolytiska enzymsystem som bryter ner cellväggen. Därför har den enbart effekt mot bakterier med cellvägg. Baktericid effekt.
    Allmänt: Betalaktamantibiotika kan ges även under graviditet och amning.

    1. Penicillinaskänsliga penicilliner

    Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin)
    • Effekt på grampositiva bakterier som pneumokocker och streptokocker
    • Otillräcklig aktivitet mot övriga bakterier, inklusive stafylokocker som i drygt 90 % bildar penicillinas
    • Resistensläget hos pneumokocker är fortfarande gynnsamt i Sverige.
    • Vanligaste biverkan är hudutslag med eller utan klåda.
    Praktiskt
    • Förstahandspreparat vid samhällsförvärvade akuta luftvägsinfektioner (otit, pneumoni, tonsillit) orsakade av bakterier.
    • Förstahandspreparat vid erysipelas och impetigo (dock inte S. auerus-orsakad impetigo)
    • Förstahandspreparat för behandling av erytema migrans
    Ampicilliner/amoxicillin (Amimox)
    • Har effekt på grampositiva kocker förutom penicillinasbildande stafylokocker.
    • Även effekt på icke-betalaktamasbildande gramnegativa stavar, som till exempel Haemophilus influenzae.
    • Biverkningar från magtarmkanalen är vanliga, även hudutslag förekommer.
    Praktiskt
    • Rekommenderas vid behandling av pneumoni hos barn, främst tack vare bättre absorption än PcV samt vid akut exacerbation hos patienter med KOL, för att uppnå täckning av H. influenzae.
    • Amoxicillin är inte ett förstahandsmedel vid akuta luftvägsinfektioner i övriga grupper.
    Pivmecillinam (Selexid)
    • Endast effekt mot aeroba gramnegativa bakterier (enterobacteriaceae-familjen) samt klinisk effekt vid cystit orsakad av Staphylococcus saprofyticus.
    • Vanligaste biverkningarna är gastrointestinala störningar och hudutslag.
    Praktiskt
    • Tillsammans med nitrofurantoin förstahandsval vid okomplicerad cystit hos kvinnor och afebril cystit hos män.

    2. Pencillinasstabila penicilliner

    Amoxicillin + klavulansyra (Spektramox)
    Se amoxicillin med några tillägg
    • Samma verkningsmekanism som amoxicillin med tillägg av klavulansyra, en betalaktam som inaktiverar vissa betalaktamasenzymer och gör att amoxicillin undgår att inaktiveras.
    • Relativt brett spektrum med, förutom effekt mot samma patogener som amoxicillin, även effekt mot Moraxella catharralis, betalaktamasbildande H. influenzae och meticillinkänsliga S .aureus.
    • Biverkningar från mag-tarmkanalen är vanliga, även svampinfektioner och hudutslag förekommer.
    Praktiskt
    • Vid behandling av pneumonier orsakade av betalaktamasbildande H. influenzae och vid infektioner efter hundbett och människobett.
    Isoxazolylpenicilliner/flukloxacillin (Heracillin)
    • Har effekt mot S. aureus (ej meticillinresistenta stammar, MRSA!) och vissa koagulasnegativa stafylokocker. Har även effekt mot streptokocker och pneumokocker men PcV har här betydligt bättre effekt.
    • Vanligaste biverkningarna är gastrointestinala störningar och hudutslag.
    Praktiskt
    • Vid infektioner orsakade av stafylokocker, till största delen hud – och mjukdelsinfektioner.

    Allmänt om penicilliner

    • För att upprätthålla en tillräcklig tid över MIC (minimal inhibitory concentration = lägsta koncentration av antibiotika i blod som ger en hämning av bakterietillväxten) ges penicilliner alltid minst i 3 doser/dygn.
    • De antibiotika som rekommenderas i andra hand ger mer biverkningar för patienten, högre kostnader och fler negativa effekter beträffande resistensutveckling och ur ekologisk synvinkel.

    Penicillinresistens

    Ett växande problem idag är en ökande penicillinresistens hos många bakteriestammar, vilket på sikt utgör ett hot mot möjligheten att behandla bakteriella infektioner. I Sverige har vi fortfarande ett gynnsamt läge vad det gäller penicillinkänslighet hos pneumokocker varför vi fortsatt kan tillämpa penicilliner som empirisk behandling vid pneumonier.

    3. Cefalosporiner

    Allmänt om cefalosporiner
    • De perorala cefalosporinerna har i regel betydligt sämre effekt än de parenterala varför man inte kan likställa dessa.
    • Cefalosporinanvändning ökar risken för utveckling av ESBL-bildande tarmbakterier.
    • Perorala cefalosporiner och klindamycin är välkända för att, under pågående eller avslutad behandling, ge överväxt i tarm av toxinbildande Clostridium difficile med symtom i form av diarré som i värsta fall uppträder som livshotande pseudomembranös enterocolit.
    • Biverkningar från mag-tarmkanalen är vanliga liksom hudutslag med eller utan klåda.
    Cefadroxil (Cefamox)
    • God effekt mot streptokocker, pneumokocker, Staphylococcus aureus, dålig effekt mot gramnegativa tarmbakterier.
    Praktiskt
    • Används vid behandling av recidivtonsillit, som alternativ vid nedre urinvägsinfektion hos gravida kvinnor och i vissa fall vid behandling av hudinfektioner hos barn.
    • Används vid samtidig misstanke om streptokock-/stafylokockgenes då penicilliner av någon anledning inte är lämpliga. Har god smak i mixturform. Kan ge biverkningar i form av diarréer.
    Ceftibuten (Cedax)
    • God effekt mot gramnegativa tarmbakterier. Dålig effekt mot pneumokocker, saknar effekt mot stafylokocker.
    Praktiskt
    • Vid behandling av pyelonefrit hos barn och gravida samt vid pyelonefrit hos vuxna orsakad av kinolon/trimetoprimsulfa–resistent bakterie.

    4. Tetracykliner

    Verkningsmekanism: hämmar bakteriens ribosomala proteinsyntes, bakteriostatisk effekt.
    • Ska inte ges under sista hälften av graviditeten eller till barn < 8 år på grund av risk för emaljhypoplasi hos foster/barn och missfärgning av tänderna.
    • Ingen dosreducering behövs vid nedsatt njurfunktion.
    • Vanligaste biverkningarna är gastrointestinala och hudutslag. Fotosensibiliserande, undvik solexponering upp till en vecka efter avslutad behandling.
    Doxycyklin (Doxyferm, Vibramycin)
    • Brett spektrum omfattande både grampositiva och gramnegativa bakterier inklusive Borrelia burgdorferi samt Mycoplasma och Chlamydophila,
    • Ca 10 procents resistens mot pneumokocker, H. influenzae och S. aureus, >10 procent resistens mot betahemolytiska streptokocker grupp A.
    Praktiskt
    • Förstahandsval vid behandling av pneumonier (OBS, inte vid akut bronkit) orsakade av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae och Chlamydophila psittaci.
    • Vid behandling av genital chlamydiainfektion.
    • Förstahandsval vid multipla erytema migrans, borrelialymfocytom, akrodermatit och neuroborrelios.
    • Andrahandspreparat vid behandling av akut exacerbation av KOL.
    • Används som ersättningspreparat för penicillin hos patienter > 8 år med typ I penicillinallergi vid lunginflammationer.

    5. Makrolider

    Verkningsmekanism: inhiberar bakteriens ribosomala proteinsyntes genom att binda till ribosomen, huvudsakligen bakteriostatisk effekt.
    • Ingen dosreducering behövs vid nedsatt njurfunktion.
    • Ska inte ges till gravida då epidemiologiska studier talar för ökad risk för hjärt-kärlmissbildningar hos fostret.
    Erytromycin (Ery-Max, Abboticin)
    • Aktivitet mot grampositiva aeroba bakterier och grampositiva och gramnegativa anaeroba bakterier inklusive Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae och Chlamydophila psittaci.
    • Gastrointestinala biverkningar och magknip är vanligt under behandling.
    Praktiskt
    • Används vid behandling av streptokock- och pneumokockinfektioner hos patienter med typ I penicillinallergi.
    • Används vid behandling av pneumonier (OBS inte vid akut bronkit) orsakade av M. pneumoniae, C. pneumoniae och C. psittaci.

    6. Kinoloner

    Verkningsmekanism: blockerar bakteriens DNA-gyras och DNA-tomoisomeras IV, enzymer som är nödvändiga för bland annat transkription och bakteriereplikation. Baktericid effekt.
    • Ökande resistens: cirka 10 procents resistens mot E. coli i Sverige, i Sydeuropa dock upp till 50 procents resistens, viktigt att endast använda detta preparat då det verkligen behövs.
    • Ska inte ges till gravida på grund av skador på omoget brosk i djurförsök, inte heller till växande barn eller ammande.
    • Utsöndras i princip i oförändrad form vilket ger stor ekologisk påverkan.
    • Kramptröskelsänkande, att beakta vid behandling av patienter med förhöjd kramprisk.
    • Interagerar med bland annat. metotrexat, teofyllamin och warfarin.
    • Vanliga biverkningar innefattar gastrointestinala störningar, hos framför allt äldre förekommer hallucinationer och desorientering.
    Ciprofloxacin (Ciproxin)
    • Bra penetration exempelvis urogenitalt (bland annat prostata).
    • Effekt mot gramnegativa aeroba bakterier
    Praktiskt
    • Används vid behandling av övre urinvägsinfektioner hos män och kvinnor.
    • Ska INTE användas vid behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor!

    7. Linkosamider: Klindamycin (Dalacin)

    Verkningsmekanism: hämmar bakteriens proteinsyntes. Till största del bakteriostatiskt.
    • Effekt på grampositiva aeroba och anaeroba bakterier och gramnegativa anaeroba bakterier inklusive streptokocker, stafylokocker och bacteroides. Upp till 10 procents resistens hos streptokocker och stafylokocker.
    • Vanliga biverkningar är gastrointestinala, observera risken för Clostridieorsakad diarré både under och efter avslutad behandling.
    • Ingen dosjustering behövs vid nedsatt njurfunktion.
    Praktiskt:
    Framför allt ersättningspreparat för penicillin till patienter med typ 1-allergi mot penicillin enligt nedan:
    • Vid behandling av Stafylococcus aureus-infektioner hos patienter med penicillin-allergi typ 1.
    • Vid behandling av streptokockinfektioner (rosfeber, tonsillit) hos patienter med typ-1 allergi mot penicillin.

    8. Folsyreantagonister

    Verkningsmekanism: hämmar bakteriens folsyrasyntes. Kombinationen sulfonamid+trimetoprim blockerar två på varandra följande steg i folsyrametabolismen och mikroorganismernas syntes av purin, RNA och DNA, blir på detta sätt avbruten.
    • Trimetoprim och sulfonamid är bakteriostatiskt var för sig men har tillsammans baktericid effekt.
    • Interagerar med Warfarin, potentierar Warfarineffekten.
    • Ska inte ges till gravida på grund av risken för interaktion med folsyrametabolismen (trimetoprim) vilket kan ha teratogena effekter och orsaka kärnikterus (sulfonamid).
    Trimetoprim (Trimetoprim).
    • Ökande trimetoprimresistens, hos E. coli upp till 25 % resistens
    • Biverkningar: gastrointestinala störningar och utslag med eller utan klåda.
    Praktiskt
    • Används vid nedre urinvägsinfektion hos män och kvinnor vid känd trimetoprimkänslig bakterie (inte längre förstahandsval vid empirisk behandling på grund av hög risk för resistens).
    Trimetoprim/sulfonamid (Bactrim, Bactrim Forte)
    • Effekt på både grampositiva och gramnegativa bakterier inklusive streptokocker, pneumokocker (båda dessa upp till 10 % resistens), upp till 25 % resistens mot gramnegativa tarmbakterier. Även verksamt mot Pneumocystis jirovecii.
    • Gastrointestinala biverkningar och hudreaktioner (till exempel dermatit), även Steven Johnson syndrome och andra allvarliga hudreaktioner förekommer.
    Praktiskt:
    • Behandling av övre urinvägsinfektion vid trimetoprimkänslig bakterie.
    • Förstahandspreparat vid behandling av Pneumocystis jirovecii-pneumoni.

    9. Imidazolderivat: Metronidazol(Flagyl)

    Verkningsmekanism: Påverkar bakteriers DNA-syntes, exakt mekanism inte känd. Baktericid effekt.
    • Effekt på anaeroba bakterier samt mot vissa protozoer, exempelvis Giardia lamblia och Entamoeba histolytica.
    • Antabusliknande effekt.
    • Kan interagera med Warfarin med stigande INR.
    • Vanlig biverkan: metallisk smak i munnen
    Praktiskt:
    • Förstahandsval vid behandling av diarré orsakad av Clostridium difficile.
    • Används vid behandling av anaeroba infektioner (exempelvis abdominella, gynekologiska eller dentala) samt vissa parasitinfektioner, till exempel Giardia lamblia och Entamöba histolytica.

    10. Nitrofurantoin (Furadantin)

    Verkningsmekanism: till del okänd, hämmar sannolikt bakteriernas proteinsyntes samt kan orsaka skador på bakteriellt DNA.
    • Effekt på bl.a. E. coli och S. saprofyticus
    Praktiskt
    • Tillsammans med pivmecillinam förstahandspreparat vid behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor och afebril cystit hos män. Kan även ges som långtidsprofylax mot recidiverande urinvägsinfektioner.
    MRSA
    • Resistens mot isoxazolylpenicilliner (s.k. meticillinresistens) orsakas av att bakterien producerar ett förändrat penicillinbindande protein

    Luftvägspatogenernas antibiotikakänslighet i Stockholmsregionen

    Christian G. Giske

    Allmänt
    De viktigaste luftvägspatogenerna är Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae.  I detta kapitel redovisas resistenssiffror från Karolinska Universitetslaboratoriet Solna, för resistensbestämda S. pneumoniae och H. influenzae från övre luftvägsodlingar.

    Streptococcus pneumoniae (pneumokocker)

    Pneumokocken har på sin cellyta penicillinbindande proteiner (PBP) som i varierande utsträckning kan förändras i sin molekylära uppbyggnad. Detta kan medföra att betalaktamantibiotika som penicilliner och cefalosporiner binder sämre till PBP och därmed avtar eller försvinner den antibakteriella effekten. Minsta hämmande koncentration (MIC-värde) för penicillin G mellan 0,12 mg/L och 2 mg/L klassificeras som intermediär känslighet (PNSP = Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin), medan MIC-värden > 2 mg/L klassas som resistens (PRP = Pneumokocker resistenta mot penicillin). Pneumokocker med MIC-värden mellan 0,12 och 2 mg/L klassas som resistenta mot penicillin V, men kan i de flesta fall behandlas framgångsrikt med amoxicillin. MIC-värden på >2 mg/L ses fortfarande mycket sällan i Sverige. Pneumokocker kan även genom andra mekanismer förvärva resistens mot andra typer av antibiotika såsom erytromycin, klindamycin, tetracyklin, kinoloner och trimetoprim-sulfametoxazol.

    Figur 1. Penicillinkänslighet hos pneumokocker isolerade från öppenvård 2012

    Källa: Karolinska Universitetslaboratoriet

    Mellan 1999 och 2012 var pneumokocker med bensylpenicillin MIC-värde >0,5 mg/L anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen. Sedan maj 2012 gäller anmälningsplikten endast vid MIC bensylpenicillin >1 mg/L. I Stockholms län har antalet anmälningspliktiga fall varierat mellan 100 till 200 per år mellan 1999 och 2012. Under 2013 har det endast varit 15 fall, till följd av den ändrade falldefinitionen.

    Resistens mot andra antibiotikagrupper är vanligt bland pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin. Resistens mot två eller flera andra antibiotikagrupper, så kallad multiresistens, är vanligt bland intermediärt känsliga och resistenta stammar.

    Haemophilus influenzae

    Betalaktamasproduktion är den vanligaste orsaken till resistens hos H. influenzae. I ett öppenvårdsmaterial från Stockholm ligger nu betalaktamasproduktionen på c:a 13%. Även betalaktamasnegativa stammar kan vara resistenta mot betalaktamantibiotika. Mekanismen för denna resistens är inbyggd i bakteriens kromosom, inte i en plasmid, och kallas därför kromosomalt medierad resistens. Resistensen beror på förändrade PBP. Detta förekommer i Stockholm hos cirka 5 procent av isolaten, varför den totala resistensen mot ampicillin/amoxicillin är runt 18%.

    Figur 2. Ampicillinkänslighet hos H. influenzae, öppenvård Stockholm 2011 och 2012. Röda staplar visar betalaktamaspositiva isolat, blå visar betalaktamasnegativa.

    Källa: Karolinska Universitetslaboratoriet

    Moraxella catarrhalis

    Den avgörande faktorn för resistens hos M. catarrhalis är den höga nivån av betalaktamasproduktion vilket finns hos ca 90 % av isolaten. När infektioner orsakade av M. catarrhalis kräver behandling bör därför betalaktamasstabila antibiotikatyper användas. Flertalet stammar behåller sin känslighet för erytromycin, tetracyklin, trimetoprimsulfa och amoxicillin/klavulansyra.

    Grupp A streptokocker (GAS)

    Fram till dags dato finns det inte beskrivet att grupp A streptokocker kan bli resistenta mot penicilliner eller cefalosporiner. Erytromycinresistens är däremot välkänd och förekomsten kan uppvisa kraftiga lokala variationer. Lokala epidemier av erytromycinresistenta grupp A streptokocker kan bidra till att förekomsten snabbt kan öka.

    Internationellt perspektiv

    Sverige har fortfarande ett gynnsamt läge när det gäller resistensläget för luftvägspatogena bakterier. Penicillinresistens hos pneumokocker rapporteras från Mellan- och Sydeuropa, USA, Asien och Afrika i frekvenser från 15 till 45 procent.

    Betalaktamasproduktion hos H. influenzae överstiger på andra håll i världen ofta 25 procent. Målet för Sverige är att med en rationell användning av antibiotika bevara den relativt gynnsamma situation som för tillfället råder.

    Faktaruta
     Resistensläget för luftvägsantibiotika i övre luftvägsodlingar i ett öppenvårdsmaterial från Stockholm 2012 visar relativt stabila resistenssiffror jämfört med tidigare år.

    Pneumokocker – nedsatt känslighet mot penicillin cirka 7 procent.

    H. influenzae – cirka 13 procent betalaktamasproducerande och c:a 18 procent amoxicillinresistenta

    Mål – att med en rationell användning av antibiotika bevara den relativt gynnsamma situation som för tillfället råder.

     

    Korrelation mellan antibiotikakonsumtion och antibiotikaresistens hos luftvägsbakterier

    Mats Kalin

    Det finns ett mycket väldokumenterat samband mellan antibiotikaanvändning och utveckling av resistens hos bakterier som blir exponerade.

    Samband mellan antibiotikaanvändning och resistensutveckling
    Historiskt har resistens utvecklats mot alla antibiotikapreparat efter deras introduktion på marknaden. För olika kombinationer mellan antibiotika och bakterier har hastigheten med vilken resistens utvecklats varit mycket olika. Mest påtagligt är dock att Grupp A streptokocker ännu efter mer än 60 års användning inte utvecklat någon typ av nedsatt känslighet för penicillin.

    Geografiska områden med hög antibiotikaanvändning har hög förekomst av resistens hos pneumokocker
    Antibiotikaresistens har utvecklats i mycket större utsträckning i områden där antibiotikaförbrukningen varit hög. Hos pneumokocker har resistens mot penicillin utvecklats i större utsträckning i Syd- och Öst-Europa samt Sydafrika och numera även i stora delar av Amerika och Asien, medan situationen i norra Europa har förblivit betydligt gynnsammare. Resistens har utvecklats mot penicillin (betalaktamantibiotika), tetracykliner, makrolider, klindamycin och trimetoprimsulfa. När man undersökt korrelationen mellan antibiotikaförbrukning och resistens har den i stort sett varit mycket påtaglig till exempel för Europa som helhet eller för olika delar av Spanien eller Frankrike. Även i Sverige finns en sådan trend med mer resistens i Skåne där antibiotikaförbrukningen är relativt hög; man har också påvisat en korrelation mellan antibiotikakonsumtion och resistens för olika orter i Skåne. När antibiotikaresistens väl uppkommit har smittspridning av antibiotikaresistenta bakterier mellan individer naturligtvis också stor betydelse för förekomsten av resistens.

    Den "svenska modellen" – penicillin
    I Sverige har vi en påtagligt gynnsam situation när det gäller resistensutveckling hos luftvägsbakterier. Vi tror att den så kallade fenoximetylpenicillin-modellen har haft betydelse för detta, men vi kan inte bevisa det. Vad vi kan säga är att det förefaller som om vi gjort rätt på något sätt, så vi bör vara restriktiva med att göra förändringar i den modell vi använder för antibiotikaförskrivning.

    Betydelse av orala cefalosporiner
    Det finns resultat som tyder på att användning av orala cefalosporiner ger större risk för resistensutveckling än penicilliner, kanske för att de helt enkelt har lite sämre effekt på pneumokocker än vad penicilliner har. Tidsmässigt stämmer detta väl eftersom utvecklingen av betalaktamresistens tog fart när orala cefalosporiner började introduceras.

    Klonal spridning av pneumokockstammar med resistensmarkörer
    Vissa pneumokockkloner med resistens mot ett eller flera antibiotika har visat betydande spridningsbenägenhet; enstaka sådana kloner har spritt sig till stora delar av världen och påverkat förekomsten av resistens avsevärt, till exempel på Island. Även i detta läge verkar antibiotikakonsumtionen ha betydelse. Den penicillinresistenta klon som spred sig på Island runt 1990 var också resistent mot trimetoprimsulfa och de undersökningar som gjorts tyder på att en stor användning av trimetoprimsulfa på Island just då bidrog till snabb spridning av denna stam.

    Det 23-valenta polysackaridvaccinet mot pneumokocksjukdom påverkar inte risken för kolonisation, endast risken för invasiv sjukdom. Detta vaccin har inte visats påverka risken för spridning av resistenta pneumokockkloner. Det konjugatvaccin som finns som 7-, 10- eller 13-valent med inriktning mot serotyper som är speciellt vanliga hos små barn har emellertid visats kunna reducera prevalensen av resistenta pneumokocker. Detta vaccin reducerar kolonisationsfrekvensen bland barn och det är bland stammar som koloniserar och infekterar barn särskilt ofta som resistens framför allt uppkommit.

    Makrolid- och tetracyklin-resistens hos Grupp A streptokocker. Klonal spridning
    Ökning i prevalens av erytromycin- och tetracyklin-resistenta Grupp A-streptokocker ses efter spridning av enskilda kloner. Noggranna studier i Finland talar för att antibiotikakonsumtionsmönstret vid tiden för introduktionen av den aktuella stammen kan ha betydelse för storleken och durationen av en sådan "epidemi".

    Haemophilus influenzae
    Allmänt har man kunnat visa att ampicillin ger större benägenhet för senare kolonisation med betalaktamasproducerande stam än fenoximetylpenicillin. Förekomsten av betalaktamasproduktion är generellt större i delar av världen med stor antibiotikakonsumtion än i till exempel Sverige, men det finns inte lika entydiga data som för pneumokocker.

    Moraxella catarrhalis
    Idag producerar nästan alla stammar av M. catarrhalis betalaktamas. År 1970 var siffran 0 procent och ökningen kom under ett begränsat antal år på 70-talet, men orsaken är inte klarlagd. För övriga antibiotika är resistensutvecklingsproblemen små.

     

    Antibiotika vid graviditet och amning

    Elisabeth Storck-Lindholm

    Graviditet

    Penicilliner, cefalosporiner, klindamycin och fluorokinoloner (ex ciprofloxacin) tycks sakna fosterskadande effekt och kan ges till den gravida kvinnan under hela graviditeten.

    Nitrofurantoin har i tidigare studier visat en svagt ökad risk för fosterskador men det har inte kunnat verifieras i nyare studier. Vid brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas är nitrofurantoin kontraindicerat på grund av risk för hemolytisk anemi. G6PD brist förekommer i befolkningsgrupper från Afrika och Medelhavsomådet.

    Makrolider, framför allt erytromycin, har kopplats till en mindre riskökning för lindriga hjärtfel hos fostret och bör undvikas de första tre månaderna under graviditeten. Tetracykliner verkar inte ha äkta teratogen effekt men bör undvikas från och med fjärde graviditetsmånaden på grund av risk för missfärgning av mjölktänderna hos fostret. Trimetoprim hämmar folsyremetbolismen och bör undvikas särskilt i tidig graviditet. Om det är nödvändigt med behandling av en gravid kvinna i tidig graviditet med trimetoprim ska kvinnan samtidigt behandlas med folsyra. Inga säkra data finns som tyder på en fosterskadande effekt.

    Sulfonamider har inga kända teratogena effekter i tidig graviditet men kan ge upphov till kärnikterus hos barn under första levnadsmånaden genom att undantränga bilirubin från plasmaalbumin. Vid senare delen av graviditeten ska därför sulfonamider inte användas.

    Gentamicin bör undvikas under andra och tredje trimestern på grund av risk för skador på innerörat hos fostret. Vid lokalbehandling av modern med gentamicin har man inte kunnat se någon riskökning för fosterskador hos fostret.

    Sök på aktuell substans i databasen ”Läkemedel och fosterskador” på www.janusinfo.se.

    Observerat behov av ändrad dosering under graviditet
    Under graviditet är njurfunktionen ökad med cirka 50 procent vilket medför ökad utsöndringshastighet. Vid behandling av allvarliga/svårbehandlade infektioner hos gravida med penicilliner och cefalosporiner bör dosstorleken ökas eller dosintervallet minskas. För behandling av lindriga infektioner fungerar normaldosering utmärkt. Det gäller antibiotika som utsöndras via njurarna, det vill säga inte klindamycin och erytromycin.

    Borreliainfektion i svårare form som normalt kräver doxycyklin kan behandlas med ceftriaxon efter fjärde graviditetsmånaden.
    Vid penicillinallergi typ I se kapitel om borreliainfektion.

    Amning

    Penicilliner, cefalosporiner och klindamycin passerar över i bröstmjölk i små mängder som inte påverkar barnet. Klindamycin kan påverka tarmfloran hos barnet och ger viss ökad risk för diarré hos barnet. Fucidinsyra och fluorokinoloner (ex ciprofloxacin) bör undvikas under amning på grund av ökad risk för diarré hos ammande barn och bristfälliga kliniska data.

    Referenser

    Winbladh B., Källén K Läkemedel och fosterpåverkan

    Om läkemedel och amning

    INFPREG, Kunskapscentrum för infektioner under graviditet


    Penicillinallergi och andra reaktioner på antibiotika

    Lars Gottberg

    Man ska aldrig ställa en slutgiltig diagnos på antibiotikaöverkänslighet utan att patienten har fått genomgå en adekvat utredning i infektionsfritt skede.

    Sammanfattning

    Det är vanligt att patienter rapporterar att de har allergi mot antibiotika, särskilt mot penicillin. Symtom som anges kan vara anafylaxi, angioödem eller urtikaria. Det är viktigt att utföra en utredning för att klargöra om orsaken till reaktionen är allergisk eller om det har varit en ospecifik infektionsreaktion. Utslag utan andra symtom är inte uttryck för IgE-förmedlad allergi och behandlingen behöver inte avbrytas.

    Våra andrahandsantibiotika ger mer biverkningar för patienten, högre kostnader och mer negativa effekter beträffande resistensutveckling och ur ekologisk synvinkel.

    Etiologi

    Allergiska IgE-förmedlade reaktioner mot penicilliner och cefalosporiner är ovanliga och försvinner sannolikt till stor del med tiden. Risken är mindre hos barn och extremt ovanlig vid peroral behandling.

    Andra orsaker som dominerar är bakomliggande infektion med virus eller bakterier samt toxiska eller immunkomplexförmedlade reaktioner. Flertalet fall med antibiotikaassocierade diarréer är inte allergiskt orsakade utan orsakas av en rubbad sammansättning av tarmfloran eller av en infektion med Clostridium difficile. För många antibiotika saknas uppgifter om bakgrunden till överkänslighets­reaktionerna.

    Symtom och åtgärd

    Allergiska reaktioner uppträder vanligen i början av behandlingen. Studier omfattande alla åldersgrupper har visat att anafylaxi debuterar inom 60 minuter efter intag av antibiotika i 96 procent av fallen.

    • Läkemedelsutlöst feber, drug fever. Feber är en vanlig biverkning vid antibiotikabehandling och en viktig differentialdiagnos vid oklar feber under pågående antibiotikabehandling. Det är ofta en rent toxisk reaktion som inte utgör hinder för framtida behandling med preparatet.

    • Begränsade utslag utan klåda. Magbesvär med illamående/diarré. Utslag utan klåda eller med lindriga gastrointestinala symtom men utan urtikaria eller andra symtom är aldrig uttryck för en IgE-förmedlad allergi. Behandlingen behöver inte avbrytas och patienten kan få preparatet vid ett senare tillfälle.

    • Utslag med klåda eller lindrig urtikaria. Avbryt behandlingen. Ompröva indikationen för fortsatt antibiotikabehandling. Kvarstår indikationen för antibiotika, ge annan typ av antibiotika. Om symtomen har debuterat under de första behandlingsdygnen, kan utredning vid behov göras på allergimottagning. Om symtomen kommer senare, kan patienter som har reagerat vid behandling med penicillin utredas i primärvården med peroral endosprovokation. Om ingen reaktion uppstår då, kan penicillin ges fortsättningsvis. Om patienten reagerar vid en förnyad penicillinkur, kan utredning vid behov göras på allergimottagning.

    • Uttalad urtikaria med eller utan led- och ansiktssvullnad. Avbryt behandlingen. Byt preparat om indikationen för antibiotika kvarstår. Stor recidivrisk föreligger, varför aktuellt antibiotikum ska undvikas i fortsättningen. Varningsmärk journalen och skicka biverkningsanmälan.

    • Anafylaxi eller mukokutant syndrom. Avbryt behandlingen. Ge akutbehandling, remittera till akutmottagning. Patienten ska inte få detta antibiotikum i fortsättningen. Varningsmärk journalen och skicka biverkningsanmälan.

    Korsreaktioner

    Första generationens cefalosporiner (cefadroxil och cefalexin i Sverige) kan korsreagera med penicillin, men risken är försumbar med de parenterala cefalosporiner som finns på marknaden idag. Monobaktamer kan ges med försiktighet vid behov. Karbapenemer ska inte ges till patienter som reagerat på penicillin med anafylaxi eller uttalad urtikaria tidigt i behandlingsförloppet.

    Diagnostik

    Specifikt IgE (ImmunoCAP) mot penicillin kan tas två veckor till minst sex månader efter reaktionen. Observera att ett förhöjt specifikt IgE kan vara falskt positivt, men ett negativt specifikt IgE innebär vanligtvis att patienten saknar allergi mot penicillin. Hudpricktest kan användas under en betydligt längre tid efter reaktionen. Provokation med penicillin kan enkelt utföras om specifikt IgE eller hudpricktest har gett ett negativt resultat och man vill övertyga patienten om att han/hon inte är överkänslig. Man kan också använda provokations­test utan föregående testning om man tror att sannolikheten för en allergi är låg.

    Varning för penicillin får endast utfärdas när utredning visat att det rör sig om en IgE-medierad allergi eller efter anafylaxi eller annan svår reaktion.

    Uppföljning

    Utslag utan andra symtom är inte uttryck för IgE-förmedlad allergi och behöver inte utredas. Anamnesen är det grundläggande vid utredning av misstänkta antibiotikareaktioner. Viktiga frågor är varför patienten har fått antibiotika, vilket antibiotikum som har getts, vilka symtom som har gett misstanke om biverkan, hur snabbt symtomen har framträtt och om utredning har skett tidigare.

    Om man själv känner en förtrogenhet med metodiken för utredning av misstänkt penicillinallergi, kan den fortsatta utredningen ske med pricktest eller specifikt IgE mot penicillin och därefter ställningstagande till provokation efter publicerade riktlinjer. Många gånger är det lämpligt att först ta telefonkontakt med en allergimottagning för diskussion om utredningen eller att skicka en frågeremiss.

    Referenser

    Ahmed KA, Fox SJ, Frigas E, Park MA. Clinical outcome in the use of cephalosporins in pediatric patients with a history of penicillin allergy. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158:405-10. PubMed

    Blanca M, Romano A, Torres MJ, Férnandez J, Mayorga C, Rodriguez J, et al. Update on the evaluation of hypersensitivity reactions to betalactams. Allergy. 2009;64:183-93. PubMed

    Borch JE, Bindslev-Jensen C. Full-course drug challenge test in the diagnosis of delayed allergic reactions to penicillin. Int Arch Allergy Immunol. 2011;155:271-74. PubMed

    Demoly P, Adkinson NF, Brockow K et al. International consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69:420-37. PubMed

    Fontaine C, Mayorga C, Bousquet PJ, Arnoux B, Torres MJ, Blanca M, et al. Relevance of the determination of serum-specific IgE antibodies in the diagnosis of immediate beta-lactam allergy. Allergy. 2007;62:47-52. PubMed

    Fox S, Park MA. Penicillin skin testing in the evaluation and management of penicillin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Jan;106:1-7. PubMed

    Pichichero ME, Casey JR. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Mar;136(3):340-7. PubMed

    Ponvert C, Perrin Y, Bados-Albiero A, Le Bourgeois M, Karila C, Delacourt C, et al. Allergy to betalactam antibiotics in children: results of a 20-year study based on clinical history, skin and challenge tests. Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:411-8. PubMed

    Romano A, Warrington R. Antibiotic allergy. Immunol Allergy Clin N Am. 2014;34:489-506. PubMed

    Torres MJ, Blanca M. The complex clinical picture of beta-lactam hypersensitivity: penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems, and clavams. Med Clin North Am. 2010;94:805-20. PubMed

    Tängdén T, Furebring M, Löwdin E, Werner S. Korsallergier mellan penicilliner och övriga betalaktamantibiotika. Läkartidningen. 2015;112:C9A4.


    Uppdaterad: 2016-01-29