Behandlingstrappa vid astma

Denna rekommendation återfinns såväl i det internationella policydokumentet från GINA som i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2023.

Behandla symtom och inflammation samtidigt

För att säkerställa att inhalationssteroid används vid symtom och för att förenkla för patienten, rekommenderar expertgruppen i första hand att fast kombination av snabbverkande beta-2-receptor-agonist (FABA, från engelskans fast-acting beta-2-receptor agonist) och inhalationssteroid (ICS) används för symtomlindring. Glöm inte att formuläret ACT eller C-ACT kan användas som stöd för att utvärdera astmakontroll. I samband med uppföljning och utvärdering av behandlingseffekter är det också viktigt att följa upp inhalationsteknik, eventuella hinder för att ta läkemedlen som planerat och om det finns faktorer som kan förvärra symtomen. Precis som tidigare rekommenderas pulverinhalatorer i första hand och sprayinhalatorer endast vid svårighet att hantera pulverinhalatorer.

Varför kan inte vilken fast kombination med ICS som helst användas vid behov?

Till gruppen FABA hör de båda kort- och snabbverkande beta-2-receptoragonisterna salbutamol och terbutalin (även kallade SABA, för short-acting beta-2-receptor agonist) samt den snabb- och långverkande beta-2-receptor-agonisten formoterol. Långverkande beta-2-receptoragonister kallas även LABA, för long-acting beta-2-receptor agonist. Formoterol är alltså både en FABA och en LABA. För närvarande marknadsförs inga inhalationsläkemedel med ICS i fast kombination med salbutamol eller terbutalin. Då snabb lindring av symtom krävs, är det således endast fasta kombinationer med ICS och formoterol som kan användas.

Behandlingstrappan för vuxna och barn från 12 år

Steg 1

På steg 1 rekommenderas fast kombination av ICS och formoterol vid behov.

Steg 2

Vid kontinuerliga astmabesvär eller astmabesvär som återkommer oftare än två gånger per månad rekommenderas daglig underhållsbehandling med inhalationssteroid, i linje med Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2023. På så sätt säkerställs behandling mot inflammationen, varvid behovet av symtomlindrande medicinering förväntas minska. Vid symtom kan fast kombination ICS-formoterol fortsätta användas, precis som på steg 1. Individer med välkontrollerad astma som har god följsamhet till tidigare insatt astmabehandling med daglig underhållsbehandling med inhalationssteroid samt symtomlindrande medicinering med kortverkande beta-2-receptoragonist vid behov kan fortsätta med den behandlingen, varför SABA i separat inhalator fortfarande finns rekommenderad som ett symtomlindrande behandlingsalternativ vid behov.

Steg 3

Vid otillfredsställande astmakontroll på steg 2 rekommenderas daglig underhållsbehandling med fast kombination av ICS och långverkande beta-2-receptoragonist (LABA). När den långverkande beta-2-receptoragonisten utgörs av formoterol, som också har snabbt tillslag, kan samma fasta kombination användas vid behov. Om det vid sådan användning finns risk för att överskrida maxdoseringen kan SABA användas vid behov. Om fast kombination med annan LABA än formoterol valts för underhållsbehandlingen behövs också SABA vid behov, eftersom LABA utöver formoterol inte kan användas för symtomlindring vid behov.

Även om tillägg av leukotrienreceptorantagonist finns som ett alternativ från steg tre på Läkemedelsverkets behandlingstrappa återfinns den inte i rekommendationerna för vuxna i Kloka listan. Den vetenskapliga dokumentationen på vuxna astmapatienter som behandlas med ICS stödjer att tillägg av LABA har bättre effekt än tillägg av antileukotriener på gruppnivå. För närvarande finns inget etablerat sätt att förutse vilka vuxna astmapatienter som kan ha nytta av leukotrienreceptorantagonister. Om behandling med leukotrienreceptorantagonist prövas bör effekten utvärderas efter fyra veckor inför ställningstagande till utsättning eller fortsatt behandling.

Steg 4

Behandlingen med fast kombination ICS-LABA fortsätter. Vid behov av mer intensiv behandling för att uppnå astmakontroll höjs den ICS-dos som används för underhållsbehandling.

Om inte effekten av tillägg av den perorala leukotrienreceptorantagonisten montelukast utvärderats tidigare under behandlingen kan detta övervägas. Om inte tydlig effekt noteras inom fyra veckor rekommenderar expertgruppen att montelukast seponeras.

Tillägg av inhalerade långverkande muskarinreceptorantagonister kan minska risken för exacerbationer och bör övervägas på detta steg.

Steg 5

De behandlingsmöjligheter som tillkommer på steg 5 initieras i specialiserad vård och kommer ifråga endast då tillfredsställande astmakontroll inte kan uppnås annars. För val av behandling på steg 5 krävs en fenotypisk karakterisering av patientens astma. Precis som på tidigare behandlingssteg är det viktigt att följa upp inhalationsteknik, eventuella hinder för att ta läkemedlen som planerat och andra faktorer som kan förvärra symtomen.

Hur skiljer sig behandlingstrappan för barn från 6–11 år från den för vuxna?

Även för denna åldersgrupp rekommenderas fast kombination av ICS och formoterol redan från steg ett. På steg två rekommenderas, liksom från 12 års ålder, daglig underhållsbehandling med ICS. Den inhalationssteroid i sprayform som rekommenderas på Kloka listan skiljer sig dock åt, då det inte finns data på effekt och säkerhet för barn under 12 års ålder för ciklesonid.

För barn 6–11 år kan också daglig behandling med montelukast vara ett alternativ på steg 2.

För behandling på steg 3 och uppåt rekommenderas kontakt med barnläkare och specifika rekommendationer för denna åldersgrupp saknas i Kloka listan.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för lung- och allergisjukdomar

Källa

1. Läkemedelsverket. Astma hos barn och vuxna – behandlings­rekommendation 2023
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023
3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2020