Riktlinjer för behandling av dysmenorré och endometrios

Dysmenorré (smärtsam menstruation)

De första 1−2 åren efter menarche är menstruationscyklerna oftast anovulatoriska och det är först efter denna tid som dysmenorré brukar debutera. Det förekommer dock även hos flickor som ännu inte börjat ovulera. Dysmenorré är en vanlig orsak till att den unga flickan är hemma från skolan varför frågor om menstruationen bör ingå i anamnesen när unga flickor söker sjukvård.

Krampliknande smärtor i nedre delen av buken är det mest typiska symtomet, ofta i kombination med huvudvärk, illamående och kräkningar.

Med primär dysmenorré avses smärtsam menstruation hos en kvinna med ovulatoriska cykler där man inte misstänker någon patologi i lilla bäckenet.

Tryckmätningsstudier har visat att uterus basaltonus är förhöjd under menstruationen och man har också uppmätt extremt höga amplituder i samband med kontraktioner. Symtomen orsakas av prostaglandiner och leukotriener, som syntetiseras lokalt i endometriet i samband med att progesteronnivåerna sjunker, strax innan blödningen startar. Flera studier har visat att kvinnor med dysmenorré har upp emot fyra gånger så höga koncentrationer av prostaglandin (PG) F2α i endometriet jämfört med kvinnor utan dessa besvär. PGF2α orsakar kraftig kärlkonstriktion och kontraktioner i myometriet vilket i sin tur leder till ischemi och smärta.

Dysmenorré i samband med menarche kan också vara en följd av missbildningar lokaliserade till uterus, cervix, vagina eller hymen. Det som orsakar smärtan kan vara avflödeshinder för menstruationsblodet. En ung kvinna med månatliga smärtor i buken och amenorré måste därför undersökas. Vid hematokolpos, blod i vagina, kan man finna en helt intakt hymen, hymen imperforata, bakom vilken menstruationsblodet ansamlas. Detta tillstånd kan också leda till hematometra, blod i uterus, men det finns även andra orsaker till hematometra hos unga kvinnor som till exempel vaginalatresi/agenesi eller cervixatresi/agenesi. Ett vaginalseptum kan också orsaka avflödeshinder.

Sekundär dysmenorré kan ha flera orsaker varav den allra vanligaste är endometrios. Myom kan också ge sekundär dysmenorré. Bland övriga orsaker till lågt sittande buksmärta kan nämnas funktionella ovarialcystor, benigna och maligna ovarialtumörer samt salpingit. Kopparspiral kan förvärra dysmenorré. Vid alla utredningar ingår graviditetstest för att utesluta missfall och extrauterin graviditet.

Endometrios

Endometrios är ett tillstånd som förekommer hos 10–15 procent av alla kvinnor i fertil ålder och kännetecknas av bäckensmärta, ofta svår, men kan påvisas även hos symtomfria kvinnor. Orsaken anses vara en östrogenberoende inflammation av livmoderslemhinna som är ektopiskt belägen i bukhålan. Retrograd menstruation kan möjligen vara en mekanism bakom uppkomsten av tillståndet men andra faktorer kan också ha betydelse. Typiskt är platta förändringar på peritoneum, ibland ledande till adherensbildningar, men endometrioscystor (så kallade chokladcystor) på äggstockarna är också vanligt.

Endometrios brukar debutera som kraftiga menstruationssmärtor och många har även ovulationssmärtor. Rikliga blödningar, mellanblödningar och korta cykler är vanligt. Ofta accentueras smärtan efter hand och kan anta en mer kronisk karaktär, utan tydlig relation till menstruationscykeln. Smärtor vid defekation samt djup samlagssmärta bör föranleda misstanke om endometrios. Upp till 50 procent av kvinnor med endometrios har fertilitetsproblem.

Studier visar att upp till tre fjärdedelar av unga flickor med svår menstruationssmärta har endometrios. I laparoskopistudier har ungefär en tredjedel av tonåringar med långvariga bäckensmärtor visat sig ha endometrios. Mediantiden från symtomdebut till diagnos är uppskattad till cirka åtta år, men sjukdomen har fått ökad uppmärksamhet på senare år så förhoppningsvis är mediantiden numera kortare.

Vid misstanke om endometrios kan medikamentell behandling prövas utan att diagnosen bekräftas med ultraljud eller laparoskopi/histologi.

Behandling

Den vanligaste farmakologiska behandlingen vid dysmenorré är NSAID som hämmar prostaglandinproduktionen. Vid endometrios är NSAID i kombination med paracetamol basbehandling. Medicineringen bör starta så tidigt som möjligt i smärtförloppet och inledas med en hög initialdos för att få så god smärtlindring som möjligt.

Rekommenderas i Kloka listan:
naproxen

Hormonell behandling bör övervägas tidigt i förloppet och syftar till att ge anovulation och blödningsfrihet. Kombinerade (östrogen + gestagen) hormonella preventivmedel (p-piller, p-ring, p-plåster) minskar effektivt dysmenorré och blödning. För bästa effekt kan kombinerade preventivmedel användas kontinuerligt utan uppehåll, med avbrott 3–5 dagar vid eventuell genombrottsblödning. Kontinuerlig behandling med peroralt gestagen kan i vissa fall vara att föredra.

God effekt kan också uppnås med gestagenbärande spiral (levonorgestrel, Levosert) eller intramuskulärt gestagen i högdos (medroxyprogesteron, p-spruta) var tredje månad eller oftare.

Se avsnittet Antikonception i Kloka listan.

GnRH-agonister i form av nässpray eller subkutana månatliga injektioner ges, på grund av biverkningsprofilen, endast vid bekräftad endometrios.

Endometrios kan i vissa fall kräva kirurgisk behandling.

Vid svåra kroniska smärtbesvär orsakade av endometrios används, oftast i samråd med smärtspecialister, även perorala opioider, tricykliska antidepressiva, gabapentin eller pregabalin. I sluten vård ges ibland iv opioider eller ketamin.

Icke-farmakologisk behandling som TNS och fysisk aktivitet kan också ge symtomlindring.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för kvinnosjukdomar och förlossning

Källa

1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: a critical review. Hum Reprod Update. 2015 Nov-Dec;21(6):762-78
2. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2389-98
3. Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997 Nov;10(4):199-202
4. Johnson NP, Hummelshoj L; World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013 Jun;28(6):1552-68
5. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, et al; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12
6. The Practise Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril 2014;101:927-935
7. Arbets- och referensgruppen för endometrios. Endometrios. SFOG 2008
8. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, d'Hooghe T, de Cicco Nardone F, de Cicco Nardone C et al; World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women's Health consortium. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011 Aug;96(2):366-373.e8
9. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD002122
10. Kim SH, Chae HD, Kim CH, Kang BM. Update on the treatment of endometriosis. Clin Exp Reprod Med. 2013 Jun;40(2):55-9
11. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002123
12. Carroquino-Garcia P, Jiménez-Rejano JJ, Medrano-Sanchez E, de la Casa-Almeida M, Diaz-Mohedo E, Suarez-Serrano C. Therapeutic Exercise in the Treatment of Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2019 Oct 28;99(10):1371-1380