Läkemedelsvärdering: Lidokain 5 % plåster (Versatis) vid postherpetisk neuralgi

Indikation och dosering

Versatis (lidokainplåster 5 %) är indicerat för symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna (Fass).

Det smärtande området skall täckas med plåstret en gång dagligen i upp till 12 timmar under en 24-timmarsperiod.

Verkningsmekanism

Lidokainet i Versatisplåstret diffunderar kontinuerligt in i huden och blockerar natriumkanaler på sensoriska fibrer. Dessa natriumkanaler har uppreglerats i efterförloppet av bältros och anses bidra till uppkomsten av såväl spontansmärta som beröringsutlöst smärta, så kallad beröringsallodyni. Halten av lidokain i huden förefaller vara lägre än vid till exempel lokalanestesi [1]. Eftersom topikalt lidokain 5 procent inducerar hypoestesi och nedsatt känslighet för nålstick (pin prick) anses verkningsmekanismen vara en partiell blockad av Aδ och C- fibrer [2].

Klinisk effekt vid PHN

De tillgängliga studierna med lidokainplåster 5 procent vid PHN är inte utformade på ett sätt som möjliggör en bra bedömning av effektstorleken jämfört med placeboplåster under längre tid.

Den längsta direkta jämförande studien mellan lidokainplåster 5 procent och ett placeboplåster vid PHN är 12 timmar [3]. Det var 40 patienter med PHN som inkluderades. Smärtminskningen på VAS var signifikant större med lidokainplåstret än med placeboplåster 4, 6, 9 och 12 timmar efter applicering av plåstret.

Två studier hade en så kallad enrichment-design. En grupp patienter med PHN, som hade svarat på behandling med lidokainplåster 5 procent och som sedan randomiserades till att fortsätta med lidokainplåster 5 procent eller med placeboplåster studerades.

Den mest omfattande av dessa studier [4] inkluderade 263 patienter till den öppna behandlingsfasen. Av dessa rapporterade 137 patienter (51,7 %) minst måttlig smärtlindring med lidokainplåster och klassificerades som ”responder”. Ur denna population fortsatte sedan 71 patienter till den randomiserade utsättningsstudien. Mediantiden till studieavbrott, det primära effektmåttet, var 13,5 dagar med lidokainplåster jämfört med 9 dagar med placeboplåster (icke signifikant skillnad). Andelen studiedeltagare som avbröt på grund av otillräcklig effekt var 25 procent med lidokainplåster jämfört med 46 procent i gruppen som fick placeboplåster.

Den andra studien med enrichment design [5] var mindre omfattande. Den inkluderade 33 patienter, som hade använt lidokainplåster 5 procent med god effekt under minst en månad. Det framgår inte hur många som hade provat lidokainplåster utan att ha effekt. Tiden till studieavbrott var mer än 14 dagar i gruppen som randomiserades till lidokainplåstret jämfört med 3,8 dagar i gruppen som erhöll placeboplåstret, en skillnad som var statistiskt signifikant.

Utöver dessa studier föreligger resultat från öppna långtidsstudier på upp till 4–5 år [6][7].

I ett försök att förutsäga vilka patienter som kan tänkas svara på behandlingen med lidokainplåster 5 procent gjordes en subgruppsanalys av 18 patienter med PHN [8] som hade ingått i en större studie på en blandgrupp av patienter med fokala perifera neuropatiska smärtsyndrom [9]. Patienter med nedsatt nociceptorfunktion och beröringsallodyni svarade på behandling med lidokainplåster 5 procent till skillnad mot patienter med bevarad och sensitiserad nociceptorfunktion.

I en subgruppsanalys på 98 patienter med PHN ur en öppen randomiserad studie som inkluderade patienter med såväl PHN som diabetesneuropati jämfördes effekten av lidokainplåster 5 procent med pregabalin var för sig eller i kombination [10]. Inom gruppen med PHN behandlades 50 med lidokainplåster och 48 med pregabalin [11]. Effektredovisningen är av beskrivande karaktär och huruvida effekten med lidokainplåstret är i samma storleksordning som för pregabalin är svårbedömt.

Avseende appliceringssättet av lidokain kan det ifrågasättas om plåster är den enda metoden. Inför studierna med lidokainplåster 5 procent noterades även en positiv effekt med en lidokaingel [12]. I denna studie delades patienterna upp i en grupp med PHN i huvudregionen (n=16) och en med PHN på bål/armar eller ben (n=23). En positiv effekt noterades endast i gruppen som erhöll lidokaingel på bål/armar eller ben. I denna undergrupp minskade smärtintensiteten från cirka 50/100 mm med upp till 15 mm efter 8 respektive 24 timmar. Applicering av samma mängd lidokaingel på motsvarande område kontralateralt medförde ingen effekt, vilket tolkades som att effekten är lokal och inte beroende på systemiskt upptag.

En randomiserad dubbelblind placebokontrollerad crossover studie rapporterar effekt av lidokainspray 8 procent (som används på andra indikationer) på 24 patienter med PHN och en smärtintensitet på 6/10 på en visuell analog skala (VAS) [13]. I denna studie blev 9/24 (38 %) helt fria från spontansmärta och 3/24 (8%) blev av med allodyni. I placebogruppen blev ingen patient smärtfri och allodyni påverkades inte heller.

Klinisk effekt vid övriga neuropatiska smärttillstånd

Det är svårt att värdera nyttan av behandling med lidokain vid perifer neuropatisk smärta, utöver postherpetisk neuralgi, eftersom studier med blandade patientgrupper som regel inkluderade ett litet antal patienter, varav en stor andel hade postherpetisk neuralgi. Relativt många studieavbrott försvårar också bedömningen. I en crossoverstudie på 58 patienter med lokaliserad perifer neuropatisk smärta, varav 55 procent hade PHN, och effektdata för 40 patienter anges NNT 4,4 för att uppnå en 50-procentig smärtlindring [9]. Inga separata effektdata redovisas dock för patienter som inte hade PHN.

Det föreligger data ifrån en randomiserad dubbelblind placebo-kontrollerad studie som jämförde lidokainplåster 5 procent med placeboplåster på 22 patienter med cancer och postoperativ smärta vid incisionsstället [14]. Skillnaden mellan behandlingsgrupperna var inte statistiskt signifikant.

Farmakokinetik och interaktioner

Systemiskt upptag av lidokain ifrån Versatisplåstret är endast tre procent och plasmakoncentrationerna som nås med den maximala rekommenderade doseringen av tre plåster samtidigt ligger väl under det som kan anses medföra risk för hjärtbiverkningar [1, 15]. Det har inte framkommit tecken på risk för läkemedelsinteraktioner och med tanke på det låga upptaget bör interaktionsrisken anses vara obefintlig.

Säkerhet

Enligt en översikt av säkerhetsprofilen för Versatisplåstret [15] förekommer hudbiverkningar hos 16,5 procent av patienterna. Det föreligger en 12-månaderssstudie från 2009 som initialt inkluderade 249 patienter, varav 102 fortsatte behandlingen efter ett år och upp till maximalt fem år [7]. Under perioden upp till 5 år noterade 19 patienter biverkningar som ansågs kunna vara kopplade till Versatisplåstret. Inga av dessa biverkningar kvarstod efter det att plåsterbehandlingen hade avslutats. Allvarliga biverkningar, så kallade serious adverse events har inte registrerats i långtidsstudien.

I produktmonografin anges följande: Även om absorptionen av lidokain från huden normalt är liten, måste plåstret användas med försiktighet hos patienter, som får antiarytmiska läkemedel klass I (till exempel tokainid, mexiletin) samt andra lokalanestetika, eftersom risk för additiva systemeffekter inte kan uteslutas.

Pris

Priset som anges på www.fass.se är 993 kronor för 30 plåster Versatis (november 2016).

Det rekommenderas byte av plåster varje dag. Maximalt tre plåster/dygn.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar

Källa

1. Davies PS, Galer BS. Review of lidocaine patch 5% studies in the treatment of postherpetic neuralgia. Drugs. 2004;64(9):937-47
2. Krumova EK, Zeller M, Westermann A, Maier C. Lidocaine patch (5%) produces a selective, but incomplete block of Aδ and C fibers. Pain. 2012 Feb;153(2):273-80
3. Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, Galer BS. Lidocaine patch: double-blind controlled study of a new treatment method for post-herpetic neuralgia. Pain. 1996 Apr;65(1):39-44
4. Binder A, Bruxelle J, Rogers P, Hans G, Bösl I, Baron R. Topical 5% lidocaine (lignocaine) medicated plaster treatment for post-herpetic neuralgia: results of a double-blind, placebo-controlled, multinational efficacy and safety trial. Clin Drug Investig. 2009;29(6):393-408
5. Galer BS, Rowbotham MC, Perander J, Friedman E. Topical lidocaine patch relieves postherpetic neuralgia more effectively than a vehicle topical patch: results of an enriched enrollment study. Pain. 1999 Apr;80(3):533-8
6. Hans G, Sabatowski R, Binder A, Boesl I, Rogers P, Baron R. Efficacy and tolerability of a 5% lidocaine medicated plaster for the topical treatment of post-herpetic neuralgia: results of a long-term study. Curr Med Res Opin. 2009 May;25(5):1295-305
7. Sabatowski R, Hans G, Tacken I, Kapanadze S, Buchheister B, Baron R. Safety and efficacy outcomes of long-term treatment up to 4 years with 5% lidocaine medicated plaster in patients with post-herpetic neuralgia. Curr Med Res Opin. 2012 Aug;28(8):1337-46
8. Wasner G, Kleinert A, Binder A, Schattschneider J, Baron R. Postherpetic neuralgia: topical lidocaine is effective in nociceptor-deprived skin. J Neurol. 2005 Jun;252(6):677-86
9. Meier T, Wasner G, Faust M, Kuntzer T, Ochsner F, Hueppe M, et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2003 Nov;106(1-2):151-8
10. Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell M. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin. 2009 Jul;25(7):1663-76
11. Rehm S, Binder A, Baron R. Post-herpetic neuralgia: 5% lidocaine medicated plaster, pregabalin, or a combination of both? A randomized, open, clinical effectiveness study. Curr Med Res Opin. 2010 Jul;26(7):1607-19
12. Rowbotham MC, Davies PS, Fields HL. Topical lidocaine gel relieves postherpetic neuralgia. Ann Neurol. 1995 Feb;37(2):246-53
13. Kanai A, Kumaki C, Niki Y, Suzuki A, Tazawa T, Okamoto H. Efficacy of a metered-dose 8% lidocaine pump spray for patients with post-herpetic neuralgia. Pain Med. 2009 Jul-Aug;10(5):902-9
14. Cheville AL, Sloan JA, Northfelt DW, Jillella AP, Wong GY, Bearden Iii JD, et al. Use of a lidocaine patch in the management of postsurgical neuropathic pain in patients with cancer: a phase III double-blind crossover study (N01CB). Support Care Cancer. 2009 Apr;17(4):451-60
15. Navez ML, Monella C, Bösl I, Sommer D, Delorme C. 5% Lidocaine Medicated Plaster for the Treatment of Postherpetic Neuralgia: A Review of the Clinical Safety and Tolerability. Pain Ther. 2015 Jun;4(1):1-15