Rekommendationer för behandling av neurogen blåsfunktionsrubbning

Sammanfattning

Neurogen blåsfunktionsrubbning orsakas av olika sjukdomar och skador vilka stör både lagring och tömning av urin. Basal utredning och inledande konservativ eller farmakologisk behandling sker i de flesta fall multidisciplinärt mellan primärvård, neurologer och urologer. Syftet med utredning och behandling är inte bara förbättring av blåsfunktion och livskvalitet utan framför allt bevarande av njurfunktion.

Inledning

Neurogen blåsfunktionsrubbning definieras av bristande funktion hos urinblåsan på grund av sjukdomar i de delar av det centrala eller perifera nervsystemet som styr lagring och tömning av urin. Detta kan leda till inkontinens, blåstömningssvårigheter, upprepade urinvägsinfektioner och höga tryck i blåsan och njurbäcken med njursvikt som följd. Symtombilden varierar beroende på vilken del av nervsystemet som är påverkat. Den exakta prevalensen av neurogen blåsfunktionsrubbning är inte känd utan får uppskattas utifrån prevalensen av underliggande sjukdomstillstånd och den relativa risken att utveckla neurourologiska symtom.

Utredning

Utredning ska anpassas till patientens allmänna funktionsnivå. Anamnesen ska innehålla information om funktioner hos urinblåsa och tarm samt om sexuell funktion och neurologisk sjukdom, obstetrisk anamnes, diabetes, kirurgi, strålning, tidigare trauma, hereditet, livsstil, aktuella läkemedel och livskvalitet. Utredning sker med urinmätningslista och andra relevanta frågeformulär [1].

Vissa symtom måste handläggas skyndsamt. Urinretention kan uppstå hos patienter med neurogen blåsfunktionsrubbning och föranleder snabbare handläggning, likaså hematuri och feber [1].

Undersökning ska fokusera på neurologiskt status och specifikt sensorik och sfinktertonus. Utredning med prostatapalpation och njurfunktionsprover bör göras. Även cystoskopi, urodynamik och magnetkameraundersökning kan bli aktuella [1].

Behandling

Behandlingen syftar till att skydda njurarna och förbättra kontinens, tömning samt livskvalitet. Njursvikt orsakade av höga blåstryck är den dominerande dödsorsaken hos patienter med ryggmärgsskada [2, 3].

Icke-farmakologisk behandling

Blås- och bäckenbottenträning syftar till att förlänga tiden mellan blåstömningar och att stärka bäckenbottenmuskulaturen. Elektrisk stimulering kan ske via tibialisnerven eller vaginalt/analt via bland annat pudendusnerven och utlöser en blåshämmande reflex vilket minskar trängningar [4].

Läkemedelsbehandling

Lagringssymtom

Antikolinergika

Antikolinergika har använts i många år och är rekommenderat som behandling mot neurogen överaktiv blåsa [5]. De vanligaste biverkningarna är muntorrhet och förstoppning vilket måste beaktas särskilt för denna patientgrupp då de ofta har tarmtömningsbesvär och behandling med andra antikolinerga mediciner. Det är dock den totala antikolinerga bördan som avgör om behandlingen är lämplig. Effekter och biverkningar är likvärdiga mellan olika antikolinerga substanser [5, 6].

Beta-3-agonister

Subjektiv förbättring har setts vid behandling med mirabegron [7] men däremot är evidensen bristfällig vad gäller effekten hos patienter med neurogen blåsfunktionsrubbning beträffande urodynamiska mått, till exempel blåstryck och blåskapacitet ]8, 9].

Tömningsbesvär

Alfa-1-receptorblockerare

Alfa-1-receptorblockare ökar avslappningen i den glatta muskulaturen i uretra och förbättrar blåstömningen [10].

Minimalinvasiv behandling

Ren intermittent kateterisering (RIK)

RIK är standardbehandling vid blåstömningssvårigheter och har revolutionerat behandlingen av patienter med neurogen blåsrubbning [11]. Adekvat handfunktion och följsamhet till behandlingen krävs. RIK minskar risken för urinvägsinfektioner och höga blåstryck.

Det är viktigt för patienter med neurogen blåsrubbning att inte krysta eller pressa fram urinen.

Botulinumtoxin-injektioner i blåsan

Botulinumtoxin A injiceras i detrusormuskeln och genom kemisk denervering minskar urinträngningar och urinläckage. Effekten varar cirka nio månader. Dosen upprepas tidigast efter tre månader [12]. De vanligaste biverkningarna är urinvägsinfektion och urinretention vilket medför risk för behov av intermittent kateterisering (RIK).

Kirurgisk behandling

Ett mindre kirurgiskt ingrepp, sakral neuromodulering, innebär placering av ett slags pacemaker som styr de sakrala nerverna och minskar trängningar. Verkningsmekanismen är dock inte helt kartlagd. Större kirurgiska ingrepp syftar till att förstora blåsans volym (blåsaugmentation), eller till att avleda urinen från blåsan (urinavledning) [1].