Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna

Tabeller

1. Ersättning av orala antikoagulantia med LMH
2. PCC-dos vid olika INR-värden
3. Trombocythämmare – åtgärder vid blödning
4. Uppehåll med DOAK inför planerad operation
5. Uppehåll med trombocythämmare inför planerad operation
6. DOAK:s farmakokinetik
7. Förväntad inverkan av DOAK på rutinprover
8. Trombocythämmarnas farmakokinetik

*NOAK = Non-vitamin K antagonist orala antikoagulantia (alternativ, äldre terminologi som används bl.a. av Europeiska kardiologsällskapet).

¹ Klopidogrel finns som flera synonympreparat: Plavix, Clopidogrel, Cloriocard och Grepid. I dokumentet används genomgående det generiska namnet klopidogrel.
² Efient, Prasugrel.

1. Viktiga telefonnummer

2. Inledning

Antitrombotiska läkemedel ökar risken för blödningskomplikationer, kan förvärra blödningen vid till exempel ett kirurgiskt ingrepp och kan kräva ett behandlingsuppehåll.

Blödningsrisken ökar om flera antitrombotiska läkemedel kombineras.

För mer information se även Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia och www.ssth.se.

För anestesi finns riktlinjer på www.sfai.se och www.esraeurope.org.

3. Att tänka på vid uppehåll av antitrombotisk behandling

• Ett uppehåll kan innebära ökad risk för tromboembolisk komplikation.
  Behandlingsuppehåll bör därför göras så kort som möjligt, särskilt vid mekanisk hjärtklaffprotes.
• I vissa fall bör orala antikoagulantia vid längre uppehåll ersättas med lågmolekylärt heparin (LMH).
• Trombocythämmare kan inte ersättas med LMH, istället bör uppehållet göras så kort som möjligt.
• Eliminationsvägar och halveringstider för DOAK anges i tabell 6.
• Efter två halveringstider återstår cirka 25 procent av läkemedelseffekten. Först efter fem halveringstider är effekten mindre än 5 procent.
• För trombocythämmare med irreversibel effekt (ASA, klopidogrel och prasugrel) är trombocyternas nybildning, snarare än preparatens halveringstid, av avgörande betydelse för effektdurationen (se tabell 8).
• Elektiv operation bör om möjligt genomföras efter att tidsbegränsad behandling med antitrombotisk behandling är avslutad.

4. Ersättning av DOAK och warfarin med LMH

Hos patienter med hög trombosrisk (se 5.3.1) kan orala antikoagulantia – i situationer där dessa inte kan ges – tillfälligt ersättas med lågmolekylärt heparin (LMH).

Dosering av LMH får anpassas efter indikation enligt tabell 1. Behandlingen inleds vanligen tidigast 24 timmar efter senaste DOAK-dos, respektive vid PK(INR) <1,8 för warfarin.

Tabell 1. Dosering av tinzaparin (Innohep) respektive dalteparin (Fragmin). Kan ersättas av jämförbar dos enoxaparin (Klexane).

¹ Doser över 4 500 resp. 5 000 E/dygn reduceras med 50 % vid GFR <30 ml/min, och LMH bör inte användas vid GFR <15 ml/min utan möjlighet att bestämma heparin-effekten med testet LMWH(afXa)-P (se 6.1.3).
² Dagen före operation ges endast normal profylaxdos d.v.s. 4 500 E Innohep eller 5 000 E Fragmin.
³ Optimal dos osäker. Lägre doser har inneburit otillräckligt skydd.
⁴ = 0,75 x behandlingsdos. Behandlingsdos: Innohep 175 E/kg, Fragmin 200 E/kg.

5. Hantering av orala antikoagulantia och trombocythämmare vid blödning och inför kirurgi

5.1 Vid mindre blödning

5.1.1 Allmänna råd

• Gör tillfälligt uppehåll med antikoagulantia/ADP-receptorhämmare.
• Kontrollera Hb, TPK samt lämpliga koagulationsparametrar (se nedan).
• Använd kompression och om möjligt lokalt applicerade hemostatika (till exempel Tisseel, Tachosil, Floseal, Spongostan, Cyklokapron med flera).
• Tranexamsyra (Cyklokapron) per os eller iv, 10–20 mg/kg kan övervägas. Försiktighet vid hematuri då tranexamsyra kan leda till koagelbildning i urinvägar med urinstämma som följd (se 6.3).
• Utred bakomliggande orsak till blödning, till exempel tumör, och eventuellt behov av längre uppehåll och/eller ändrad dosering av antitrombotiskt läkemedel.

5.1.2 DOAK

• Kontrollera P-kreatinin och beräkna kreatininclearence (GFR).
• Bestäm eventuellt plasmakoncentrationen av DOAK (se 6.1.3).
• Kontrollera APTT och PK(INR). Dessa är relativt okänsliga för DOAK, men kan påverkas vid höga plasmakoncentrationer (se tabell 7).
• Gör behandlingsuppehåll under 1–2 dygn, till dess blödningskällan är lokaliserad och blödningen är under kontroll.
• Effekten av DOAK avtar oftast snabbt vid normal njurfunktion och konservativ behandling vid blödning är oftast tillräcklig (se tabell 4 och tabell 6).
• DOAK kan öka risken för slemhinneblödningar och kan därmed också avslöja en underliggande blödningsorsak, till exempel tumör i magtarmkanalen eller urogenitalt.

5.1.3 Warfarin

• Kontrollera PK(INR).
• Gör uppehåll med warfarin någon dag. Bedöm om blödningen upphör spontant eller efter kompression.
• Vid kvarstående blödning ges K-vitamin (Konakion 10 mg/ml) iv eller po. Intravenös beredning kan användas. Dosering 2–3 mg (0,2–0,3 ml).
  Full effekt först efter cirka 12 timmar.
• Undvik högre dos av Konakion, då effekten kan bli långvarig och försvåra warfarin-behandling till terapeutisk nivå under flera dygn.

5.1.4 Trombocythämmare

• Gör kortvarigt uppehåll med ADP-receptorhämmare.
• Bibehåll ASA så långt möjligt eller gör kort uppehåll.

5.2 Vid allvarlig blödning och inför akut kirurgi

Agera enligt riktlinjer för allvarlig/kritisk blödning (vårdprogram finns på www.ssth.se ”Hemostas vid allvarlig blödning”, avsnitt G).

5.2.1 Allmänna råd

• Notera tidpunkt för senaste tablettintag.
• Bedöm kvarvarande läkemedelseffekt (se nedan och tabell 6 och tabell 8).
• Gör uppehåll med antitrombotiska läkemedel så länge som hemostas inte är säkrad.
• Avvakta om möjligt med kirurgi/invasivt ingrepp till dess läkemedelseffekten avtagit.
  Välj endoskopisk/endovaskulär åtgärd i stället för öppen kirurgi när detta är tillämpligt.
• Kontrollera Hb, trombocyter, APTT, PK(INR), fibrinogen, fritt kalcium och kreatinin.
• Beställ blodgruppering och BAS-test.
• Kontakta blodcentral, förvarna om risk för/vid stor blödning.
• Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 10–20 mg/kg iv under 10 minuter. Kan upprepas vid fortgående blödning.
  Försiktighet vid pågående blödning i urinvägar. Kan leda till koagelbildning i urinvägar med urinstämma som följd.
  Tranexamsyra har dokumenterad effekt som akut behandling vid stort trauma och obstetrisk blödning, samt vid neuro- och ortopedisk kirurgi. Tveksam effekt vid stor gastrointestinal blödning (se 6.3).
• Använd om möjligt lokalt applicerade hemostatika (till exempel Tisseel, Tachosil, Floseal, Spongostan, Cyklokapron, med flera).

5.2.2 DOAK

• Kontrollera P-kreatinin och beräkna GFR.
• Uppskatta kvarvarande antikoagulationseffekt utifrån senast tagen dos, njurfunktion och beräknad halveringstid enligt tabell 6.
• Akut bestämning av plasmakoncentration av apixaban, rivaroxaban och dabigatran kan göras. Se 6.1.3.
• Akut bestämning av edoxaban (Lixiana) kan uppskattas indirekt genom bestämning av lågmolekylärt heparin (lab test Heparin, LMWH(afXa)-P) (se 6.1.3). Resultatet får bedömas i samråd med koagulationskonsult.
• APTT och PK(INR) är i varierande grad känsliga för DOAK och kan inte användas för att bedöma antikoagulerande effekt. (se tabell 7).
• Ge aktivt kol om DOAK intagits inom 6 timmar (10 timmar vid överdos).
• DOAK har relativt kort halveringstid vid normal njurfunktion och konservativ behandling vid blödning är oftast tillräcklig (se tabell 4 och tabell 6).

Reversering av DOAK

• I en kritisk situation då konservativ behandling inte är tillräcklig reverseras effekten av DOAK. Exempelvis vid:
  • Massiv traumatisk blödning.
  • Massiv näsblödning som inte kan tamponeras.
  • Akut kirurgi.
  • Blödning under operation som inte avstannar.
  • Intrakraniell blödning (tidigt i förloppet).
  • Intramuskulär blödning med hotande kompartmentsyndrom.

Reversering av apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och edoxaban (Lixiana)

Faktorkoncentrat (PCC) är inte registrerade för denna indikation men används i klinisk praxis:

• Specifik antidot finns (andexanet alfa, Ondexxya) men rekommenderas inte på grund av tveksam nytta och hög kostnad.

• Om antidoten Praxbind inte finns tillgänglig, följ rekommendationerna under ”Reversering apixaban, rivaroxaban och edoxaban” med PCC.
• Reversering ökar trombosrisken, trombosprofylax bör övervägas när hemostas föreligger och tillståndet i övrigt så tillåter.

5.2.3 Warfarin

Effekten av warfarin kan reverseras med K-vitamin och/eller med PCC.
Effekten av PCC är momentan, medan effekten av K-vitamin är fördröjd (upp till 12 timmar).

Dosering

• K-vitamin (Konakion): 5 mg (10 mg vid allvarlig blödning) iv. Kan vid behov upprepas efter 12–24 timmar om kvarstående högt PK(INR).
• PCC (Confidex eller Ocplex): Dosen anpassas till PK(INR), enligt tabell 2.

Tabell 2. PCC-dos. Antal enheter vid olika PK(INR)-värden.

Kontrollera PK(INR) 10–15 minuter efter infusion samt efter 4–6 timmar. Målvärde PK(INR) ≤1,5. OBS! vid intrakraniell blödning är målvärdet ≤1,3.

• PCC är dosberoende pro-trombotiskt och skall reserveras för akuta situationer.
• Glöm inte trombosprofylax efter blödningskontroll/postoperativt.

5.2.4 Trombocythämmare

Allmänna råd

• Specifika antidoter för reversering saknas för samtliga trombocythämmare.
• Vid samtidig behandling med orala antikoagulantia reverseras effekten av dessa i första hand.
• Vid massiv blödning, följ riktlinjer vid stor blödning (www.ssth.se) med transfusionspaket som inkluderar trombocytkoncentrat.
• Grad av trombocythämning kan mätas med till exempel Multiplate eller VerifyNow. Det ger inte ett bra mått på allmän blödningsbenägenhet men kan vara ett hjälpmedel i bedömningen om trombocyt­transfusion kan vara aktuell, till exempel inför neuro- eller thoraxkirurgi.

Trombocyttransfusion

• Kan övervägas vid allvarlig blödning under dubbel trombocythämmande behandling, särskilt vid trombocytopeni (<50 x 10⁹/l), samt vid vissa typer av blödningskänslig kirurgi, till exempel neurokirurgi.
• Dokumentationen är svag avseende reverserande effekt vid trombocythämmande behandling, sämre effekt ju kortare tid som förflutit efter senaste intag av irreversibla ADP-receptorhämmare eller vid behandling med tikagrelor.
• Kan innebära risk för arteriell trombos, särskilt vid nyinsatt koronarstent, vid akut koronart syndrom och ischemisk stroke med avancerad ateromatos.
• Om trombocytkoncentrat ges till patient med avancerad kranskärlssjukdom eller nylig revaskularisering rekommenderas kontinuerlig hjärtövervakning på grund av risken för akut reocklusion.

ASA

• Behandling med enbart ASA i lågdos utgör sällan ett problem vid akut kirurgi.
• Blödning under ASA-behandling kan till viss del motverkas med tranexamsyra (Cyklokapron) och desmopressin (Octostim). Risk för hyponatremi och vätskeretention med desmopressin som bör undvikas vid uttalad hjärt- eller njursvikt (se 6.4).
• Trombocyttransfusion ges i undantagsfall (se ovan och tabell 3)

ADP-hämmare

Klopidogrel

• Klopidogrel hämmar trombocyterna irreversibelt. Normal trombocytfunktion återkommer successivt genom nybildning av trombocyter och är återställd inom 7 dagar.
• Vid akut blödning/kirurgi rekommenderas i första hand tranexamsyra i kombination med kompression, endovaskulär/endoskopisk åtgärd med mera.
• Desmopressin kan prövas vid allvarlig blödning, men dokumentationen är svag. Risk för hyponatremi och vätskeretention (se 6.4).
• Trombocyttransfusion ges i undantagsfall (se ovan och tabell 3).
• Klopidogrel i singelbehandling till patient utan blödningssymptom utgör sällan något större problem vid höftfrakturkirurgi. Viss ökad blödningsrisk, men ej påverkan på morbiditet eller mortalitet (se 5.2.6).

Prasugrel

• Prasugrel hämmar trombocyterna irreversibelt. Normal trombocytfunktion återkommer successivt genom nybildning av trombocyter och är återställd inom 9 dagar.
• Akut kirurgi hos patient som behandlas med prasugrel bör om möjligt uppskjutas, helst 7 dagar efter senast intagen dos.
• Vid akut blödning/kirurgi rekommenderas i första hand tranexamsyra i kombination med kompression, endovaskulär/endoskopisk åtgärd med mera.
• Desmopressin kan prövas vid allvarlig blödning, men dokumentationen är svag. Risk för hyponatremi och vätskeretention (se 6.4).
• Trombocyttransfusion ges i undantagsfall (se ovan och tabell 3).

Tikagrelor

• Tikagrelor ger en reversibel trombocythämning som kvarstår så länge betydelsefull mängd aktiv substans eller aktiv metabolit finns i cirkulationen, vanligen 40–60 timmar.
• Akut kirurgi hos patient som behandlas med tikagrelor bör om möjligt uppskjutas, helst 3–5 dagar efter senast intagen dos.
• Vid akut blödning/kirurgi rekommenderas i första hand tranexamsyra i kombination med kompression, endovaskulär/endoskopisk åtgärd med mera.
• Desmopressin kan prövas vid allvarlig blödning, men dokumentationen är svag. Risk för hyponatremi och vätskeretention (se 6.4).
• Trombocyttransfusion ges i undantagsfall, se ovan och tabell 3.

Kombinationsbehandling ASA + ADP-receptorhämmare
Behandlas som ovan, ge tranexamsyra, desmopressin, vb kan trombocyttransfusion övervägas.

Tabell 3. Åtgärder vid blödning under inverkan av trombocythämmare

¹ Kan övervägas vid stor och/eller allvarlig blödning, vid dubbel trombocythämning, vid blödningskänslig kirurgi (till exempel neurokirurgi) eller trombocytopeni.
² Ingen gynnsam effekt vid intracerebral blödning under ASA behandling.

5.2.5 Samtidig behandling med oralt antikoagulantium och ADP-receptorhämmare

I första hand reverseras effekten av DOAK eller warfarin enligt 5.2.2 respektive 5.2.3.

5.2.6 Höftfraktur – operation

• Höftfraktur (cervikal, per- och subtrochantär) bör opereras inom 24(–36) timmar för att undvika medicinska komplikationer som trombos, infektion, trycksår, förvirring med mera.
• Behandling med orala antikoagulantia är vanligt förekommande i denna population. Sedvanliga utsättningstider kan inte alltid följas eftersom fördröjning av operation innebär hög risk för komplikationer.
• Tillgänglig dokumentation visar att tidig operation kan genomföras med kortare uppehåll av DOAK än annars rekommenderat (se tabell 4). Operation kan ofta genomföras inom 12–36 timmar beroende på ingrepp och med hänsyn tagen till njurfunktion. Operation bör utföras av van operatör.
• Ett ökat behov av transfusioner kan föreligga men det anses inte påverka morbiditet eller mortalitet.
• Cyklokapron bör ges preoperativt (se 5.2.1 och 6.3). Antidot (PCC eller Praxbind) bör finnas tillgänglig; se 5.2.2.
• Fördröjning av operation på grund av behandling med trombocythämmande läkemedel kan också medföra högre risk än akut operation.
• Operation kan ofta genomföras trots behandling med klopidogrel, med viss blödningsrisk men utan risk för ökad morbiditet och mortalitet. Operation bör utföras av van operatör.
• Rekommendationer vid behandling med de mer potenta medlen tikagrelor (Brilique) och prasugrel (Efient) saknas, och den kliniska erfarenheten är begränsad.
• Individuell bedömning är viktig. Resultat från större kontrollerade studier saknas för närvarande.
• Glöm inte trombosprofylax efter blödningskontroll/postoperativt, samt i förekommande fall återinsättning av preoperativ antitrombotisk behandling så snart det kliniska tillståndet tillåter.

5.2.7 Höftfraktur – anestesi

• 30-dagarsmortaliteten efter regional (oftast spinal) anestesi (RA) jämfört med generell anestesi (GA) skiljer inte på gruppnivå enligt tillgängliga studier. Handläggning får baseras på individuell bedömning av den enskilda patienten.
• I de fall GA bedöms medföra hög risk, rekommenderas expektans för kirurgisk åtgärd. Tidpunkt för operation kan beslutas utifrån beräkning av kvarvarande effekt av antikoagulantium (halveringstid).
• Analys av läkemedelskoncentration kan ge beslutsstöd. Erfarenheter från svensk sjukvård indikerar att spinal anestesi kan utföras vid koncentrationer av apixaban, rivaroxaban eller dabigatran <50 ng/ml. Engelska riktlinjer rekommenderar operation vid koncentration <50 ng/ml alternativt expektans i två halveringstider före operation/RA.
• För klopidogrel kan, enligt engelska riktlinjer, spinal anestesi utföras med acceptabel risk inom 24 timmar om risken för generell anestesi (söva patienten) bedöms vara för hög.
• För tikagrelor (Brilique) och prasugrel (Efient) är erfarenheten mycket begränsad. Följ sedvanliga rekommendationer. Individualiserad bedömning.

5.3 Uppehåll inför planerad kirurgi eller annan invasiv åtgärd

5.3.1 Allmänna råd

• Bedöm trombos- och blödningsrisk (se nedan).
• Konsekvenser av behandlingsuppehåll måste noga värderas, där trombosrisk vägs mot risken för blödning och värdet av ingreppet, i synnerhet då trombos- eller blödningsrisk är stor.
• Kontakta i god tid behandlande läkare eller koagulationskonsult för diskussion om handläggning i tveksamma fall.
• Kontrollera blodstatus och P-kreatinin.

Hög trombosrisk

• Förmaksflimmer (CHA₂DS₂-VASc ≥4) särskilt vid tidigare embolisk TIA/stroke eller perifer emboli.
• Nyligen (<3 månader) genomgången hjärtinfarkt, venös trombos, lungemboli, TIA, ischemisk stroke eller perifer arteriell emboli, samt vid aktiv cancer.
• PCI inom 3 månader.
• Tidigare tromboemboli under behandling med antikoagulantia, eller i samband med kortare behandlingsuppehåll, upprepad tromboembolism.
• Mekanisk hjärtklaffprotes, särskilt i mitralis- eller tricuspidalisposition. Aortaklaffprotes inklusive så kallad On-X protes i kombination med samtidigt förmaksflimmer, hjärtsvikt eller tidigare tromboemboli/andra tromboemboliska riskfaktorer. Äldre typ av aortaklaffprotes (”ball in cage” eller ”tilting disc”).
• Vid tillstånd förenade med hög trombosrisk rekommenderas kontakt med koagulationskonsult angående ev. överbryggande behandling (”bridging”) med LMH.

Hög blödningsrisk

• Större och blödningskänslig kirurgi till exempel neuro-, thorax- och viss bukkirurgi, prostatektomi och ingrepp i bakre ögonkammaren, vävnadsbiopsi från kärlrika organ som inte kan komprimeras, till exempel njure, binjure, lever och lunga.
• Central nervblockad, lumbalpunktion och vissa perifera blockader (se 5.5).
• Till ökad blödningsrisk bidrar också individuella faktorer som malnutrition/låg kroppsvikt, hög ålder, anemi, trombocytopeni, samt nedsatt lever- eller njurfunktion.

Låg blödningsrisk

• Kataraktkirurgi, enklare ”ytlig” kirurgi, ledpunktion, pleura/bukdränage, central venkateter (ultraljudslett), endoskopi utan biopsi, angiografi, tandingrepp av mindre omfattning.

5.3.2 DOAK inför planerad operation

• Vid normal njurfunktion rekommenderas normalt 2 dagars uppehåll för samtliga DOAK för större kirurgi och central blockad (se tabell 4).
• För mindre kirurgi kan det räcka med 1–2 dagars uppehåll.
• Vid njurinsufficiens rekommenderas att uppehållet förlängs enligt nedanstående tabell.

¹ Det kan dröja 4–5 dygn tills kritisk nivå för hemostas kommit under 30–50 µg/l (ng/ml).
² Data mer osäkra – få patienter i denna grupp har undersökts i studier.

Tabell 5. Rekommenderat preoperativt uppehåll med trombocythämmare

¹ Inför neurokirurgi, transuretral prostataresektion (TURP) eller annan särskilt blödningskänslig kirurgi kan uppehållet förlängas till 3 dagar och i vissa fall ännu längre ex. inför njurbiopsi.
² ASA i lågdos utgör inget hinder för akut kirurgi.
³ ASA i lågdos utgör inget hinder för LP/spinal förutsatt att patienten i övrigt har normal hemostas. Undvik morgondos om möjligt.
⁴ Kortare tid (3 dagar) kan gälla inför till exempel CABG.

Tabell 6. DOAK:s farmakokinetik

¹ För tillförlitlig bestämning av plasmakoncentration vid låga nivåer (apixaban och rivaroxaban <20 samt dabigatran <30 krävs masspektrometrisk analys. Utförs på klinisk farmakologi, Karolinska universitetslaboratoriet, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge (se nedan).
² Begränsad dokumentation, stora variationer föreligger, särskilt vid GFR <15.

Tabell 7. Inverkan av DOAK på rutinprover.
Observera att normalvärden för APTT och PK(INR) inte utesluter terapeutiska koncentrationer av DOAK. För säker bedömning beställ analys av läkemedelskoncentration.

*Effekten kan variera beroende på vilket reagens respektive laboratorium använder.
(+) Kan öka, stora variationer.
+ Ökar.
++ Ökar, topp-nivåer av läkemedlet i blodet kan ge betydande förhöjning av värdet.

Tabell 8. Trombocythämmarnas farmakokinetik

¹ Effektduration under trombocytens livslängd d.v.s. cirka 7 dagar. Den avtar allteftersom trombocyter nyproduceras vilket är cirka 15 % av cirkulerande trombocytpool dagligen.
² Effektdurationen är huvudsakligen beroende av medlets halveringstid som, till skillnad från övriga trombocythämmare, har irreversibel effekt.

6.2.2 Bestämning av trombocythämning av ASA eller ADP-receptorhämmare

• ASA: Multiplate ASPI test (specialrör).
• Klopidogrel, prasugrel (Efient), tikagrelor (Brilique): Multiplate ADP-test (specialrör).
• Trombocytopeni medför svårtolkade resultat och även i sig en ökad blödningsrisk.
• Proven kan inte skickas i rörpost.
• Multiplate-analysen kan ge en uppfattning om det föreligger en trombocythämning av ASA och/eller av ADP-receptorhämmare.
• MEN, det finns felkällor och det prediktiva värdet av Multiplate-analys för att bedöma blödningsrisk i olika situationer är osäkert och bristfälligt dokumenterat.

6.3 Tranexamsyra (Cyklokapron, fibrinolyshämmare)

• Tranexamsyra hämmar fibrinolysen. Bäst effekt kan förväntas vid blödning i fibrinolysaktiv vävnad (slemhinnor i mun, svalg, näsa och urogenitalt), vid tillstånd med ökad generell fibrinolys (trauma, ortopedisk-, hjärt- och leverkirurgi), samt hos blödarsjuka.
• Vid stora blödningar skall tranexamsyra ges tidigt; inom 3 timmar från akut insjuknandet. Effekten på blödning är sämre senare i tidsförloppet.

Sammanställningen nedan ger en kort översikt av behandling med tranexamsyra.

Lokal applikation (näsa/munhåla)
Exempelvis i näsan med indränkt sudd av tranexamsyra intravenösa administreringsform.

”Bitsudd” efter tandextraktion och som munsköljning utspädd med lika del koksaltlösning.

Brustablett tranexamsyra 1 g löst i 10–20 ml vatten, upprepade munsköljningar.

Obstetrisk blödning
Vid stor postpartumblödning ges tranexamsyra 2 g långsamt iv (injektion på ca 10 – 20 minuter) tidigt i förloppet för bästa effekt. Upprepas vid kvarstående diffus blödning.

Stort trauma
Vid stort trauma med blödning har tranexamsyra 1 g iv bolus följt av 1 g iv infusion under 8 timmar, givet inom 3 timmar, visats minska mortaliteten.

Traumatisk hjärnskada (TBI)
Viss skallskaderelaterad mortalitetsvinst (oberoende av blödning) har visats vid mild – moderat TBI om behandling med tranexamsyra (1 g som bolus åtföljt av ytterligare 1 g som infusion/8 timmar) påbörjas tidigt (<3 timmar) efter traumat.

Gastrointestinal blödning
I en stor kontrollerad studie av akut livshotande övre eller nedre GI-blödning sågs ingen effekt av tranexamsyra 4 g iv under 24 timmar på mortalitet eller blödning. Dock observerades en viss ökad förekomst av venös trombos samt epileptisk kramp.

Tranexamsyra vid övre GI blödning har i metaanalyser verkat ha en fördelaktig effekt avseende re-blödning och behov av kirurgi, men osäker effekt på mortalitet, tromboembolism och behov av blodtransfusion.

Om blödningssparande effekt finns vid GI blödning relaterad till antikoagulantia-behandling eller behandling med trombocythämmande medel är inte studerat i större kontrollerade studier.

Allmänkirurgi
Tranexamsyra 1 g iv som bolus vid start och avslut av kirurgi har undersökts i en stor studie (huvudsakligen patienter utan antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel). En viss blödningssparande effekt noterades utan förekomst av ökad tromboemboliska komplikationer, hjärtinfarkt eller död.

Ortopedisk kirurgi
Tranexamsyra ger minskad perioperativ blödning i samband med höft- och knäproteskirurgi, ryggkirurgi och ortopediskt trauma. Används även vid viss artroskopisk kirurgi för bättre sikt.

CABG
Infusion av tranexamsyra under öppen kranskärlskirurgi har visats minska risken för blödningar krävande re-operation. Inga effekter på kardiovaskulära eller tromboemboliska komplikationer, men ökad förekomst av krampanfall.

Risker med tranexamsyra

• Snabb iv injektion kan förorsaka blodtrycksfall och illamående.
• Anuri på grund av koagelbildning i urinvägar vid makroskopisk hematuri.
• Dygnsdoser över 3–4 gram innebär en ökad risk för epileptiska kramper.
• Halveringstiden är cirka 3 timmar. Ackumuleras vid nedsatt njurfunktion (P-kreatinin >120 µmol/L). Reducera dos och doseringstillfällen enligt FASS.
• Risk för trombos, särskilt vid hög dygnsdos och förlängd behandling.

Observera

• Avsluta behandling med tranexamsyra när blödningen upphört.
• Överväg tidig trombosprofylax när blödningen avstannat.

6.4 Desmopressin (1-deamino-8-d-arginine vasopressin, DDVP)

• Är en syntetisk analog till vasopressin, ett antidiuretiskt hormon.
• Verkar hemostatiskt genom att inom 30–60 minuter öka plasmakoncentration av faktor VIII och av von Willebrandfaktorn.
• Har även en viss aktiverande effekt på trombocyter.

Desmopressin har visat blödningssparande effekt vid hemofili A, von Willebrand typ 1, vid uremi, trauma, och hjärtoperation. Kan övervägas vid neurokirurgi, vid olika trombocytdefekter, och vid blödning orsakad av ASA; viss evidens finns även för klopidogrel i samband med kirurgi eller skada. Effektduration 8–12 timmar.

Dosering

Octostim ampuller 2 ml med desmopressinacetat 15 mikrogram

• 0,3 μg/kg utspätt i fysiologisk koksaltlösning till 10 ml som intravenös injektion under 10 minuter (att föredra vid stor blödning).
• alternativt 0,3 μg/kg som subkutan injektion.

Risker med desmopressin (viss risk för)

• Cerebral och kardiovaskulär trombos.
• Blodtrycksstegring (men även blodtrycksfall).
• Hyponatremi.
• Minskad urinproduktion och vätskeretention.
• Epileptisk kramp.

Reviderat av
Inga Fredriksson, överläkare, Anestesi- och intensivvårdskliniken, Danderyds sjukhus

Hans Johnsson, Region Stockholms läkemedelskommitté, plasmaprodukter och koagulationssjukdomar,

Michael Lagerkranser, f.d ledamot av Region Stockholms läkemedelskommittés expertråd för anestetika, vätsketerapi och nutrition

Maria Magnusson, överläkare, sektionschef, Koagulationssektionen, Karolinska universitetssjukhuset

Håkan Wallén, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus

Granskat av
Margareta Holmström, ordförande, Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel, samt Koagulationsmottagningen, Hematologiskt Centrum, Karolinska universitetssjukhuset, Solna

Karolina Nowinski, ordförande, Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar, samt Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset

Paul Hjemdahl, ordförande, Arbetsgruppen för antikoagulationsbehandling i Region Stockholm, samt Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna

Kontakt
Kontaktperson: Inga Fredriksson, inga.fredriksson@regionstockholm.se

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar
Regionalt programområde hjärt- och kärlsjukdomar, sjukvårdsregion Stockholm-Gotland