Målet är samsyn mellan läkare och patient

I patientcentrerade samtal får patienten först fritt berätta om sina besvär, medan läkaren bekräftar. I slutet av konsultationen enas man om hur man ska gå vidare – som till exempel att det i patientens fall är bra att börja träna eller att undvika antibiotika.

Antibiotikaresistens har kallats ”den tysta pandemin” och när Sverige nu under det första halvåret 2023 är ordförande i EU:s ministerråd har ett uttalat mål varit att uppmärksamma detta problem.

– Jag skulle säga att förekomsten av patienter som kräver antibiotika i fel sammanhang har minskat över tid, i takt med att media nått ut med informationen att antibiotika inte alltid är bra. Men det underlättar med ett samtal där man i samsyn kan enas om vilken behandling som är lämplig i det enskilda fallet, säger Helene Bodegård som är allmänläkare vid Gustavsbergs Vårdcentral och forskare vid Karolinska institutet.

Hennes forskningsområde är ”patientcentrerade samtal”, en metod där man tar avstamp i patientens egen berättelse, oro och förväntningar.

– Den fungerar i de allra flesta situationer, särskilt där det kärvar till sig och läkare och patient kan ha olika uppfattningar, som när man har olika idéer om vilken utredning eller behandling som är aktuell, säger hon och fortsätter:

– Vi vet också att följsamheten vid livsstilsförändringar, som ökad fysisk aktivitet eller minskat alkoholintag, normalt bara är tio procent. Med en patientcentrerad approach där patienten involveras i hur livsstilsförändringarna ska gå till får man bättre genomslag.

Gemensam utgångspunkt

Genom att läkaren lyssnar på och bekräftar patienten ökar förutsättningarna för att landa i en gemensam bild av det medicinska problemet och vilken behandling som ska väljas i det enskilda fallet.

– Det kan handla om att någon varit sjuk i flera omgångar, eller att en resa eller ett bröllop hägrar, och att patienten undrar om inte antibiotika ändå kan vara en väg framåt. Och det finns patienter som är övertygade om att antibiotika behövs när vi i vården inte tycker det, säger Helene Bodegård.

Hon beskriver att i samtalet bör läkaren inte direkt säga ja eller nej, utan visa att man förstår patientens sits och att undersökningen görs med ett öppet sinne. Först när läkaren har fått hela bilden klar för sig utifrån de frågor patienten har, är det dags att förklara varför antibiotika är ­mindre lämpligt.

– Här är en del att visa på att behandlingen har biverkningar, som att den påverkar magtarmfloran på lång sikt, säger hon.

Men det går inte att kräva att den enskilda patienten ska ta ett globalt ansvar:

– Den som har feber och mår dåligt är mer benägen att lyssna på information om varför antibiotika är dåligt för den egna hälsan, än att minskad förskrivning minskar risken för antibiotika­resistens. Jag har sällan varit med om att någon opponerat sig och krävt antibiotika, även om man inledningsvis velat det.

Oro ger information

Helene Bodegård kom själv i kontakt med patientcentrerade samtal på en kurs på Kalymnos i Grekland för snart 15 år sedan, och fick då frågan om att själv bli lärare:

– Den chansen kunde jag inte tacka nej till eftersom jag tyckte metoden gjorde så stor skillnad.

Hon beskriver hur hon då randutbildade sig på akuten på Södersjukhuset:

– Jag bestämde mig för att fråga alla patienter om deras oro – bingo! I vissa fall gav oron viktig information som jag hade nytta av i bedömningen, exempelvis då man hade ovanliga ärftliga tillstånd i familjen. I andra fall kunde jag förklara varför det man oroade sig för var mer osannolikt, men samtidigt få en bättre förståelse för varför patienten sökt akut vård och slippa den frustration som ofta kan uppstå vid ”onödiga” besök.

Grunden till metoden utvecklades av två engelska forskare redan år 1976, när de analyserade 2 500 bandinspelade konsultationer. De visade att läkare och patient i nio fall av tio pratade förbi varandra. Men i tio procent av fallen uppstod en fungerande dialog – dessa samtal beskrevs av forskarna som ”patientcentrerade”. Under 1980-talet utvecklades en struktur för patientcentrerad konsultation. Metoden används i dag i Nederländerna, Storbritannien, Kanada samt i Danmark, Norge och Sverige.

Läkarstudenter utbildas

År 2013 blev Helene Bodegård adjunkt vid läkarprogrammet vid Karolinska institutet och hade då med sig erfarenheten av att diskutera användningen av antibiotika med sina kollegor ute på vårdcentralen. Hon beskriver att befintliga studier visar att det är mer sannolikt att antibiotika förskrivs om patienten förväntar sig det.

– Det räcker att läkaren tror att patienten önskar sig antibiotika för att förskrivningen ska öka tiofalt, säger hon.

Däremot är patientnöjdheten inte nödvändigtvis relaterad till att få recept på antibiotika. Många patienter önskar sig i stället information, smärtlindring eller lugnande besked.

– Det betyder att om läkaren skriver ut antibiotika för att värna patientrelationen hade patienten ofta varit lika nöjd om läkaren tagit sig tid till att lyssna, säger hon.

I samarbete med Strama Stockholm utbildas sedan 2013 studenterna på läkarprogrammets femte termin i patientcentrerat samtal i samband med just antibiotikaförskrivning. Genom rollspel får studenterna öva på att genomföra hela konsultationen. Många tycker att det är mest lärorikt att spela patient.

– De får efter övningen frågan om det var något som deras ”doktor” gjort bra. Många tycker att ”jag kände mig lyssnad på och då tar jag lättare till mig vad läkaren säger”.

Egen forskning

Sedan år 2015 är Helene Bodegård doktorand vid Institutionen för Lärande, informatik, management och etik, LIME. I en studie jämfördes patienters och läkares uppfattningar om samtalet utifrån sex aspekter. Här analyserade forskarna enkäter från 223 patienter och 188 läkare som täckte 251 konsultationer. Ett fynd var att i 4,6 procent av fallen hade patienten och läkaren helt olika uppfattningar om besökets orsaker. Något som också stack ut var att patienter inte upplevde sig blivit lyssnade på om de hade mer än en anledning till besöket, något som inte syntes hos läkarna.

– Läkarna har lärt sig att fokusera på en sak eftersom det är så systemet är upplagt, medan
patienten vill få fler svar och då upplever sig bli avbruten, säger hon.

Studien publicerades 2019 i tidskriften BMC Family Practice. I en annan studie, publicerad i Clinical Ethics 2021, utgick man från samma patientenkäter men för att se om patienterna upplevde att man kom fram till ett gemensamt beslut. Detta visade sig vara den aspekt som var svårast att uppnå.

– Ju större grad av patientcentrering samtalet hade, desto mer upplevde patienten sig involverad i beslutet. Det tyder på att hela processen är viktig, redan från det att patienten kliver in i mottagnings­rummet, säger Helene Bodegård.

Nästa forskningssteg är en kvalitativ intervju­studie med allmänläkare om hur de uppfattar att de involverar patienter i behandlingsbeslutet. ­Intervjuer görs under 2023, och resultaten kommer att publiceras nästa år.

– Utifrån vad vi får fram där vill vi även etiskt analysera patientcentrerade samtal. Exempelvis om målet att involvera patienten krockar med andra av vårdens mål, som att den som har störst behov ska prioriteras, säger Helene Bodegård.

Lotta Fredholm