Hämma dubbelt eller trippelt vid kranskärlssjukdom?

Genom att följa rekommenderade behandlingstider kan nyttan maximeras och riskerna minimeras.

Trombocythämning är idag rutinmässig behandling vid kärlkramp, efter hjärtinfarkt eller stroke samt efter ballong­vidgning eller insättning av stent. Till gruppen trombocythämmare hör läkemedel som innehåller de verksamma ämnena acetylsalicylsyra, klopidogrel, tikagrelor eller prasugrel. Acetylsalicylsyra, ASA, är basbehandling som i allmänhet ges tills vidare till patienter med aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom. Begreppet dubbel trombocythämning innebär att man kombinerar acetylsalicylsyra med antingen klopidogrel, tikagrelor eller prasugrel.

Klopidogrel är fortsatt en viktig trombocythämmare i kliniken, framförallt vid stabila tillstånd, även om andra generationens trombocythämmare, tikagrelor (Brilique) och prasugrel (Efient), alltmer ersätter klopidogrel. Tillägg av tikagrelor eller prasugrel till ASA har efter akut kranskärlssjukdom visats förebygga vaskulär död, hjärtinfarkt och stroke bättre än tillägg av klopidogrel. Dock är detta till priset av ökad blödningsrisk eftersom både tikagrelor och prasugrel hämmar trombocyterna kraftigare än klopidogrel.

Dubbel trombocythämning minskar den relativa risken för död eller ny hjärtinfarkt med nästan 25 procent (absolut riskreduktion med 2 procent) under det första året med behandling.

Dubbel trombocythämning efter akut koronarsjukdom

Risken för arteriell trombos är förhöjd 6–12 månader efter en akut kranskärlssjukdom, AKS. Det gäller oavsett om patienten genomgått en intervention med ballongvidgning, PCI, med eller utan stent, eller enbart fått läkemedelsbehandling. Risken är också förhöjd efter PCI/stent vid stabil angina pectoris.

Den huvudsakliga behandlingsstrategin för att förebygga trombos i stent eller i kranskärlen är en kombinationsbehandling med dubbel trombocythämning. Valet av trombocythämmande läkemedel som läggs till ASA bör vara:

» Tikagrelor är förstahandspreparat vid AKS.
» Klopidogrel används efter ballongvidgning vid stabil kranskärlssjukdom eller om patienten också har indikation för orala antikoagulantia (NOAK, warfarin) eller vid hög blödningsrisk.
» Prasugrel är ett andrahandsalternativ som används vid biverkning av tikagrelor eller hos patient som vid trombocyttestning inte svarar på klopidogrel.

Kontraindikationer till kombinationsbehandling utgörs av svår koagulationsrubbning, oklar uttalad anemi, tidigare intrakraniell blödning, pågående ulcussjukdom eller allvarlig pågående blödning.

Behandlingslängd vid dubbel trombocythämning

Kombinationsbehandling medför en ökad risk för blödning och ges därför bara under begränsad tid. Däremot brukar patienten kvarstå på monoterapi med ASA, livet ut om det är möjligt.

Det är alltid ansvarig kardiolog som ska avgöra hur länge behandlingen ska pågå och detta görs som en avvägning mellan patientens risk för ischemiska händelser mot risken för blödning. Behandlingslängden ska framgå i doseringstexten och det är kardiologens ansvar att skriva recept för hela perioden.

Den vanligaste behandlingslängden är 12 månader vid AKS, vilket också gäller de patienter som genomgått kranskärlskirurgi i stället för PCI/stent.

Vid stabil kranskärlssjukdom och PCI/stent är standardtiden 6 månader. Patienter med akut kranskärlssjukdom som behandlas konservativt, utan revaskularisering, ska enligt riktlinjerna få samma trombocythämmande behandling som patienter som genomgår revaskularisering. Det vill säga dubbel trombocythämning i 12 månader.

I vissa fall behöver behandlingslängden förkortas när blödningsrisken är förhöjd, till exempel vid risk för gastrointestinal blödning, mycket hög ålder eller pågående warfarin/NOAK-behandling. Om blödningsrisken är hög bör behandlings­tiderna halveras. Detta bör göras i samråd med PCI-operatör eller patientansvarig kardiolog.

Vad bör primärvårdsläkaren göra om behandlingstiden måste kortas?

Kontakt bör tas med kardiologen om man överväger att sätta ut trombocythämmande läkemedel, särskilt om detta inträffar under de första sex månaderna av behandling eftersom risken för blodpropp då är som högst.

Om patienten ska genomgå kranskärlskirurgi och står på klopidogrel och ASA, så får patienten information om att sätta ut klopidogrel minst 5 dagar före bypassoperation.

Om patienten däremot står på tikagrelor och ASA så sätts tikagrelor ut minst 3 dagar före bypassoperation. I båda fallen fortsätter patienten med ASA.

Handläggning av blödningar

Handläggningen styrs av blödningens typ och allvarlighetsgrad, tid efter PCI, typ av stent samt vilket kranskärl som åtgärdats. Trombocythämmande behandling kan sättas ut tillfälligt under blödningens första dygn. Vid avbruten kombinationsbehandling riskerar patienter som nyligen fått stent att drabbas av stenttrombos, vilket kan orsaka hjärtinfarkt och i värsta fall dödsfall. Om ASA + klopidogrel/tikagrelor inte kan återinsättas får monoterapi övervägas. Kontakta PCI-operatör/kardiolog för att rådgöra om fortsatt behandling.

Dubbel trombocythämning + oralt antikoagulantium = trippelbehandling

Patienter som drabbas av kranskärlssjukdom och genomgår PCI och som samtidigt står på ­orala antikoagulantia (OAK) kan behöva så kallad ­trippelbehandling under en begränsad tid. Trippelbehandling med dubbel trombocythämning i ­kombination med OAK medför en förhöjd blödningsrisk.

Det är patienter med venös tromboembolism, förmaksflimmer, mekaniska hjärtklaffar och andra protrombotiska tillstånd som behandlas med OAK, det vill säga warfarin eller NOAK (non-vitamin K orala antikoagulantia), se Kloka Listans rekommendationer.

Trippelbehandling definieras således som behandling med två trombocythämmande läkemedel i kombination med ett OAK. Vid trippelbehandling bör man undvika de mer potenta tikagrelor och prasugrel och använda klopidogrel plus ASA på grund av blödningsrisken. Nuvarande riktlinjer ger stöd för en kort tids trippelbehandling , följt av ett trombocythämmande läkemedel (klopidogrel i första hand) i kombination med OAK i en dosering som ger skydd mot tromboembolism/stroke. Warfarin doseras med ett riktmärke för PK(INR) i det lägre intervallet (2,0–2,5). NOAK-dosen bör individualiseras och ofta reduceras på grund av blödningsrisk.

Dokumentationen av de möjliga ­kombinationerna av OAK och trombocythämmande läkemedel är begränsad. Enligt europeiska riktlinjer är klopidogrel fortfarande förstahandsval i kombination med OAK.

Behandlingslängd trippelbehandling

Hur länge trippelbehandling ska pågå beror på en avvägning mellan risk för trombos i relation till risken för blödning. Patienter som genomgått PCI på grund av AKS behöver vanligen trippelbehandling under längre tid än patienter med stabil kranskärlssjukdom som genomgått PCI.

Patienter som har indikation för OAK och drabbas av AKS har efter PCI behov av en god trombocythämning i åtminstone 12 månader, utöver den pågående behandlingen med OAK. Om risken är hög för ny ischemisk händelse eller trombos rekommenderas trippelbehandling i upp till 6 månader (ASA+klopidogrel+OAK), därefter 6 månader med en trombocythämmare i kombination med OAK (klopidogrel+OAK). Om risken för blödning är hög rekommenderas trippelterapi i endast 1 månad, därefter behandling i 11 månader med en trombocythämmare i kombination med OAK (kloipdogrel+OAK). Efter ett år kan all behandling med trombocythämmare sättas ut helt och patienten tillsvidare kvarstå på endast OAK.

Vid konservativ behandling av akut kranskärlssjukdom på grund av övrig svår sjuklighet/hög blödningsrisk bestäms behandlingen individuellt.

Efter PCI av stabil kranskärlssjukdom bör trombocythämmande läkemedel ges i 6 månader. I normalfallet rekommenderas trippelterapi under en månad, därefter behandling i 5 månader med OAK i kombination med en trombocythämmare (klopidogrel i första hand). Efter 6 månader behandlas patienten endast med OAK.

Jens Jensen
docent, överläkare, Hjärtkliniken, Capio S:t Görans sjukhus

Tomas Forslund
med dr, distriktsläkare, Gröndals vårdcentral

Karolina Nowinski
med dr, specialistläkare, FO Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, ordförande expertrådet
Alla ledamöter Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar

Källa

1. Europeiska (ESC) riktlinjer
2. Valgimigli M. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-260
3. Svenska sällskapet för trombos och hemostas. Råd och riktlinjer
4. Stockholms läns läkemedelskommitté. Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi