Risk-nyttabedömning A och O vid samtidig behandling med SSRI och NOAK

Hela 6 procent av Stockholms befolkning hämtar ut selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) från apoteken och 3 procent hämtar non-­vitamin K orala antikoagulantia (NOAK; till exempel apixaban, Eliquis, och dabigatran, Pradaxa). Det är vanliga läkemedel som ibland behöver användas samtidigt.

I Janusmed interaktioner och riskprofil uppmärksammas samtidig behandling med SSRI och NOAK som en betydelsefull interaktion som endast bör kombineras med försiktighet. SSRI och NOAK förstärker varandras effekt synergistiskt med ökad blödningsrisk.

Den antitrombotiska effekten av NOAK fås genom hämning av koagulationsfaktor Xa, alternativt hämning av trombin, vilket bland annat leder till försämrad trombocytaggregation. Vanliga biverkningar är förstås blödning, till exempel näsblödning eller blåmärken.

Varför SSRI ökar blödningsrisken är omdiskuterat, men en föreslagen mekanism är blockering av serotoninåterupptag i trombocyterna vilket hämmar trombocytaggregationen. Det gäller även serotonin och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI).

Hur ska en patient med stark indikation för både SSRI och NOAK då behandlas?

En välgjord risk-nyttabedömning är A och O i detta skede. Viktiga riskfaktorer att ha i åtanke inkluderar tidigare blödning, hög ålder och ­multisjuklighet, graviditet och riskkonsumtion av alkohol. Ytterligare läkemedelsinteraktioner som kan öka blödningsbenägenheten behöver också övervägas. Riskerna vid obehandlad depression och ett förmaksflimmer utan strokeprofylax ligger i andra våg­skålen.

Preparaten kan kombineras till en patient med låg risk för blödning. Ge noggrann information om vilka biverkningar som ska uppmärksammas och hur patienten då ska kontakta vården. Dessutom rekommenderas något tätare uppföljning av blodstatus och blödningsanamnes än vanligt. Överväg magskydd med protonpumpshämmare.
En annan möjlighet är att i kombination med NOAK överväga psykofarmaka utan serotoninåterupptagshämmande effekt, till exempel agomelatin (Valdoxan), bupropion (Voxra), reboxetin (Edronax), mirtazapin och mianserin där blödningsrisken anses vara lägre. De kan dock medföra andra interaktioner att ta hänsyn till.
Känns det fortfarande oklart kan du alltid ­konsultera Läkemedelsinformationscentralen.
Läkemedelsinformationscentralen: Remiss i Take Care via Konsultation – H Läkemedelsinformation